母儿血型不合是因孕妇与胎儿之间血型不和而产生的同种免疫(isoimmunization)1938年Darrow认识到胎儿血是致病的抗原。胎儿由父亲遗传而获得的血型抗原恰为母亲所缺少，此抗原通过胎盘进入母体使母体发生同种免疫，产生的抗体再通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿新生儿红细胞破坏，称新生儿溶血病这类溶血性疾患仅发生在胎儿与早期新生儿，是新生儿溶血性疾患中相当重要的病因。该病因与免疫和遗传有关故可连续数胎均得病。本病对孕妇无不良影响，对胎儿和新生儿可因严重贫血而死亡或因溶血所产生的大量胆红素渗入脑组织发生胆红素脑病。

母儿ABO血型不合是由什么原因引起的？

　　(一)发病原因

　　ABO血型不合是我国新生儿溶血病的主要原因占96%也是高胆红素血症常见原因占28.6%国外统计ABO血型不合约占出生数15%有临床症状者3%我国统计ABO血型不合妊娠占总出生数的27.7%其中20%发病有临床症状者5%1995年6月召开的全国新生儿黄疸学术会议上有关高胆红素血症的论文23个省市共68篇共计总结约11610病人从病因来看溶血或作为第2位(17篇)或第3位(18篇)所以看来溶血是常见原因而溶血中又以ABO血型不合占第1位国内自1994年至今文献中有较多对新生儿溶血病做了血清分析的文章这些多是输血杂志等发表的数量较大其中主要为孕产妇的主要有4家共5971人在这当中O～A不合的2277人O～B不合的1858人前者为后者的1.22倍他们还做了抗A抗B的抗体效价效价高于1∶128时新生儿溶血病的发病率就较高因此做抗体效价对疾病发生与否及临床对策都有关系

　　本症第1胎发病占40%～50%因为O型妇女在孕前常已受其他原因的刺激[如肠道寄生虫感染注射伤寒菌苗破伤风或白喉类霉素它们具有A及(或)B血型物质某些植物亦具有AB血型物质]使机体产生IgG抗A抗B抗体怀孕后这类抗体通过胎盘进入胎儿体内可引起溶血虽然母婴ABO血型不合很常见但真正发生AB0血型不合溶血病要少得多这是因为：①IgG抗A或抗B抗体通过胎盘进入胎儿体内后经血型物质中和组织细胞的吸附部分抗体被处理掉;②胎儿红细胞A或B抗原位点少仅为成人的1/4抗原性较成人弱反应能力差故发病较少

　　(二)发病机制

　　血型是人体的一种遗传性状像人体的许多其他性状一样受染色体上的基因控制目前已经发现的人类血型抗原有400多种每个血型系统按孟德尔定律独立遗传

　　胎儿从父方遗传的红细胞血型抗原若为其母所缺乏这一抗原在妊娠分娩期间可通过破损的绒毛或通过绒毛上皮裂隙进入母体激发产生相应的免疫抗体抗体再通过胎盘进入胎儿体内与胎儿红细胞上的抗原结合可使之凝集破坏而发生溶血Rh血型不合时带有Rh(+)抗原的胎儿红细胞通过胎盘进入Rh(-)母亲的血液产生相应的血型抗体此抗体又经胎盘进入胎儿循环作用于红细胞而导致溶血Rh血型不合胎儿红细胞经胎盘出血进入母体循环中被母体脾脏的巨噬细胞所吞噬需要经相当时间才能释放出足够量的Rh抗原该抗原抵达脾脏淋巴细胞的相应抗原受体而产生Rh抗体这种初发免疫反应发展缓慢常历时2个月以上甚至长达6个月且所产生的抗体较弱并系不通过胎盘的IgM由于胎儿红细胞进入母体较多发生在妊娠晚期或临产时故第一胎胎儿分娩时仅处于原发免疫反应的潜伏阶段即使经胎盘出血发生得较早但因前述原因一般第1胎的发病率很低当发生原发免疫后再次怀孕即使经胎盘出血的血量很少亦能很快地发生次发免疫IgG抗体迅速上升通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血约有1%的Rh溶血病发生在第1胎这是由于部分孕妇曾接受过Rh血型不合的输血或另有少数Rh阴性孕妇当她尚为胎儿时由于她的母亲是Rh阳性因此存在血型不合若此时母亲(孕妇)的血有少量经胎盘进入胎儿体内而使之发生了初发免疫反应这样当孕妇在第一次妊娠其胎儿是阳性时只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次发免疫反应产生足够量的IgG抗体引起发病这就是所谓的“外祖母学说”

　　ABO血型不合多见于母亲为O型具有免疫性抗A及抗B抗体胎儿多数是A型特别多见于A1型其次为A2型及B型理论上倘若母亲为A型或B型与胎儿血型不合也会使胎儿发病但实际上极少发生多见于O型母亲的原因是其抗A抗B免疫抗体比B型的抗A效价及A型的抗B效价为高;并且O型的抗A抗B抗体主要是IgG而A型的抗B及B型的抗A抗体主要是IgMIgG抗体为不完全抗体分子量较小能通过胎盘而IgM抗体是完全抗体分子量较大不能通过胎盘ABO血型不合可于第1胎发病ABO血型系统同时存在d然抗体与免疫抗体免疫性抗A或抗B抗体产生的原因尚未完全明了目前认为可能是：①母体与胎儿ABO血型不合胎儿红细胞经胎盘出血进入母体使母体免疫所致②在自然界中存在A或B型抗原物质(如食物细菌等)它可以引起人体发生免疫而产生此种抗体③非特异性刺激如注射破伤风类毒素伤寒副伤寒疫苗等可刺激人体产生此种抗体由于母亲在妊娠之前可有此种抗体存在因此ABO溶血病常于第1胎即发病正常人血清中的血型抗体为d然抗体这种抗体不是由于A或B血型抗原的刺激而产生的它是IgMd然抗体与免疫抗体的性质不同：①前者是一种完全抗体而后者是一种不完全抗体②人体分泌的A或B血型物质只能中和自然抗体而不能中和免疫抗体③只有免疫抗体能通过胎盘并导致新生儿溶血病免疫抗体进入胎儿循环后与相应的胎儿红细胞表面抗原位点结合覆盖抗体的红细胞主要在脾脏内被破坏和清除因而造成溶血体内这一溶血过程不需要补体参与由于新生儿的红细胞膜具有A或B抗原位点较少的特点因而与其红细胞结合的免疫抗体数量亦较少故ABO溶血病的病情大多较Rh溶血病为轻

母儿ABO血型不合有哪些表现及如何诊断？

　　ABO溶血病的症状轻重差别很大多数病情不重最早出现的症状是黄疸一般在出生后24～48h内出现3～7天内消退易被视为生理性黄疸而漏诊有的仅在晚期出现贫血重症可发生死胎重度黄疸或重度贫血但与Rh溶血病相比不论是黄疸程度贫血轻重肝脾大小和胆红素脑病发生率等都比较轻

　　1.妊娠期诊断

　　(1)病史：以往有死胎流产早产或新生儿出生后很快死亡或于出生后24～36h内出现胆红素脑病者应及时想到并怀疑有母儿血型不合并应做进一步检查

　　(2)血型检查：孕妇及其丈夫均须做血型检查如丈夫为A型B型或AB型而孕妇为O型可能发生ABO血型不合如丈夫为Rh阳性孕妇为Rh阴性可能发生Rh血型不合发生新生儿溶血病时要对母儿分别进行ABO及Rh血型鉴定典型的Rh溶血病母儿ABO血型常相同母为Rh阴性儿为Rh阳性有时由于抗D抗体太多将新生儿红细胞几乎全部覆盖可能误将Rh阳性红细胞判为Rh阴性新生儿父亲为Rh阳性如母儿D抗原性相同应注意是否为Rh系统中其他抗原(如EC或c等)或其他少见血型抗原所致的同种免疫性溶血性贫血

　　(3)抗体检测：如孕妇血清学检查阳性说明已被致敏应定期测lgG抗体效价孕28～32周每2周测1次;孕32周以上则每周测1次Rh血型不合IgG抗体效价>1∶32ABO血型不合IgG抗A(B)效价>1∶128胎儿可能发生溶血病不过抗体效价仅做参考因效价高低和胎婴儿的发病及病情严重程度并不一定成正比因为溶血病的发生还取决于胎盘对抗体通透的屏障作用;胎儿的保护性机制即胎儿对溶血病的耐受能力等

　　①孕妇血清学诊断方法：取孕妇血液6ml(5ml自凝血1ml抗凝血)另取丈夫血液2ml加入抗凝管内母儿血型不合时血清中的抗体有完全与不完全两种后者能通过胎盘进入胎儿体内故测定孕妇血清中的不完全抗体及其效价对估计胎儿情况有临床实用意义

　　A.盐水凝集试验：检查血清中是否含有完全抗体(IgM)血清完全抗体与红细胞抗原在生理盐水中出现凝集

　　B.胶体介质试验：检查血清中是否含有不完全抗体(IgG)血清不完全抗体与红细胞抗原在胶体介质中出现凝集

　　C.木瓜酶试验：用木瓜酶处理红细胞后再与血清不完全抗体结合可在生理盐水中出现凝集

　　D.直接或间接抗人体球蛋白试验(Coomb试验)：凡表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞人体球蛋白是一种抗原用以免疫动物可产生抗人体球蛋白血清抗人体球蛋白血清可与致敏红细胞表面的球蛋白抗原发生特异性反应而出现凝集直接法用以检测新生儿的红细胞上有无IgG抗体吸附亦即该红细胞是否已被致敏;间接法用以检测孕妇血清中有无IgG抗体存在如有凝集即为阳性再将血清经倍数稀释从出现凝集的最大稀释倍数得出抗体效价

　　②新生儿血清学检查：取脐血6ml其中5ml不加抗凝剂1ml加抗凝剂作下列3项试验：

　　A.直接Coomb试验

　　B.抗体释放试验此法是解决患儿红细胞的遮断问题通过释放试验使新生儿红细胞上的Rh抗原释放出母体IgG抗体以便正确鉴定患儿的Rh血型

　　C.游离抗体检查用标准红细胞检测血清中有无游离的IgG抗体

　　(4)B型超声检查：如胎儿有严重溶血B型超声检查可显示典型的水肿儿状态胎儿腹腔胸腔均可见积液;胎儿头颅可见双重光环(头皮水肿)心脏扩大肝脾大;胎盘实质内光点甚少(胎盘水肿增厚且大)但轻度溶血时则无以上典型表现

　　(5)羊水检查：在B超监护下抽羊水用分光光度计分析羊水中胆红素吸光度胆红素于450nm处吸光度差(△OD450)>0.06为危险值0.03～0.06为警戒值<0.03为安全值亦可测定胆红素含量孕36周以上胆红素正常值为0.513～1.026μmol/L(0.03～0.06mg/dl)如增加至3.42μmol/L(0.2mg/dl)则提示胎儿有严重溶血

　　①羊膜腔穿刺的指征：指征应严格掌握对过去有新生儿溶血症分娩史且本次妊娠孕妇抗体效价又高则检查羊水中胆红素含量可确切了解胎儿的溶血程度以便及时采取对策羊膜腔穿刺的时间一般最早在妊娠30～32周开始必要时每2周重复1次对过去新生儿溶血症发病早或死胎发生早者亦可酌情提前做羊膜腔穿刺一般可在前次终止妊娠孕周的前4周进行

　　②羊水中胆红素含量与胎儿情况的关系：Liley根据数百例羊水胆红素测定绘图说明羊水中胆红素光密度与孕周的关系图分3个区带然后将羊水在波长450nm处的光密度读数减去基线的光密度读数落在半对数表的相应的孕周上处于第一区带则很少或不发病处于第二区带或接近第三区带则为中度新生儿溶血症处于第三区带说明胎儿有严重溶血如近期内(7天)不终止妊娠很可能死亡有人认为其诊断准确率达94.4%但一次测定不足为凭应于数天内重复穿刺如高值不变或继续升高提示诊断可靠性强

　　③羊膜腔穿刺的注意点：首先应在B超下做胎盘定位尽量避开胎盘穿刺以减少胎儿母体不必要的出血如穿出的羊水混有血液可影响化验结果的正确性因胎儿血中胆红素含量较羊水中含量大25倍故穿刺应准确无误羊水取出后应立即放入棕色小瓶或以黑纸或锡纸包裹的试管中减少或避免光照如抽出的羊水呈深黄色提示胆红素含量很高应采取适当措施

　　(6)少见血型不合的诊断：少见血型不合所致新生儿溶血病的诊断须符合下列条件：①新生儿Coomb试验阳性且有溶血性贫血;②母儿Rh及ABO血型相符;③母亲Coomb试验阴性可排除自身免疫抗体所致的新生儿溶血病;④新生儿血清或红细胞释放出对抗其本身少见血型抗原的IgG抗体如第④项无条件检查在新生儿溶血病临床表现的基础上加上前三项亦可预诊为少见血型抗原所致的新生儿溶血病目前已发现能引起新生儿溶血病的少见血型有：DuffyKellKiddMNSsTJaLua(稀有)Dia等

　　2.产后诊断 对有早发性黄疸的新生儿水肿儿出生前未明确诊断者出生后诊断的主要依据是血清特异性免疫抗体的检查①检查新生儿及产妇血型以确定有无AB0或Rh血型不合②检查婴儿红细胞是否被致敏抗人体球蛋白试验直接法阳性说明婴儿红细胞被血型抗体致敏并可做释放试验以了解是哪种Rh血型抗体③检查婴儿血清中有无血型抗体存在及其类型将婴儿血清与各标准细胞(CCDeeccDEEccDeeCcdeeccdEeccdee)做抗人体球蛋白间接试验若一患儿血清与上述各标准红细胞做抗人体球蛋白间接试验结果CCDeeccDEEccDeeccdEe组发生凝集(阳性)而Ccdeeecdee组阴性则可判断该患儿血清无抗C抗c及抗e抗体ccDeeccdEe组阳性分别表明有抗D抗E抗体则CCDeeccDEE组凝集亦因含DE抗原有关④检查母体血清中有无血型抗体存在做间接抗人体球蛋白试验可以证实

　　同时新生儿应做下列检查以判断有无新生儿溶血症：①血红蛋白<140g/L(脐血)网织红细胞>6%有核红细胞>2%～5%;②脐血胆红素>51μmol/L(3mg/dl)出生后72h>342μmol/L(20mg/dl)已达危险值则有新生儿溶血的可能须进一步观察黄疸发展的情况并采取相应措施

　　一般来说ABO血型不合的黄疸较轻贫血不太严重红细胞呈球形胆红素72h内较少超过205μmol/L(12mg/dl)Rh血型不合者一般脐血血红蛋白<140g/L胆红素>68μmol/L(4mg/dl)出生后24h出现黄疸贫血严重者明显苍白或伴有心衰症状有核红细胞增多明显可达20%～100%临床症状随溶血进展而加重约25%由于溶血严重而成为死胎或水肿胎儿但有时重型ABO溶血很像Rh溶血症而轻型Rh溶血又似ABO血型不合应加以区别据报道尚有1%母儿血型不合是由少见血型引起的如母儿ABO及Rh血型相同而新生儿有早发黄疸且Coomb试验阳性者应考虑到少见血型引起的溶血症

母儿ABO血型不合应该做哪些检查？

　　1.血型 孕妇及丈夫均应做血型检查

　　2.孕妇血清学检查 阳性

　　3.新生儿血清学检查 取脐血做：①Coombs试验阳性;②抗体释放试验;③游离抗体检查

　　B超检查;羊水检查

母儿ABO血型不合应该如何治疗？

　　(一)治疗

　　由于检验诊断方法的不断完善新生儿溶血病不但在出生后能确诊而且在出生前也大都可以诊断若能早期诊断并及时采取适当的治疗措施不但可防止胎儿宫内死亡;并可避免出生后胆红素脑病的发生

　　1.妊娠期处理 预防死胎为血型不合防治中的关键有以下措施：

　　(1)以往分娩史输血史：凡上一胎有病理性黄疸贫血或明确诊断为Rh溶血病者或为水肿胎儿死胎者均应警惕本胎有发生血型不合溶血病的可能

　　(2)实验室检查：先检查孕妇血型若为Rh阴性或O型应检查丈夫血型若夫妇血型不合则测孕妇抗体此在Rh溶血病尤为重要第1次测定一般可在妊娠第16周进行作为抗体基础水平然后于28～30周做第2次测定以后隔2～4周重复1次以监测抗体上升速度

　　(3)预防性治疗：夫妇血型不合时应对孕妇加强监护设法提高胎儿抵抗力及孕妇免疫力

　　①中药治疗：用茵陈蒿汤(茵陈30g制大黄6g黄芩15g甘草3g)结合辨证加减自抗体效价升高时起每天1剂煎服直至分娩此方剂有抑制抗A抗B和抗D抗体的作用

　　②综合治疗：为提高胎儿抵抗力于孕早中晚期各进行10天的综合治疗包括25%葡萄糖液40ml及维生素C 500mg每天静注1次维生素E 100mg1次/d氧吸入1次/d每次20min预产期前2周开始口服苯巴比妥10～30mg 3次/d以加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸酶与胆红素结合的能力减少新生儿胆红素脑病的发生

　　(4)胎儿宫内监护：定期B超检查观察胎儿发育情况及有无水肿如疑为溶血病或水肿胎儿更须密切行B超检查并在B超监护下行羊膜腔穿刺进行诊断与治疗

　　(5)胎儿宫内输血：宫内输血可以挽救一部分严重溶血且胎龄过小的胎儿藉以延长胎龄直至胎肺成熟再进行终止妊娠

　　①胎儿腹腔内输血：在孕22～34周间取与胎儿同型且无抗体的血液50～100ml在B超引导下用长针刺入胎儿腹腔内注入酌情1～4周进行1次

　　②脐静脉输血：在B超引导下行脐静脉穿刺不仅可取血液检查胎儿血型且可通过脐静脉直接注入血液

　　(6)血浆置换术：Rh血型不合孕妇在孕中期(24～26孕周)胎儿水肿未出现前可进行血浆置换术300ml血浆可降低一个比数的滴定度此法比直接胎儿宫内输血或新生儿换血安全但需血量较多

　　(7)终止妊娠的指征：妊娠越近预产期抗体产生越多对胎婴儿的危害也越大原则为既防止死胎又防止因过早终止妊娠而致早产儿死亡根据过去分娩史抗体效价滴定度胎儿胎盘功能以及参照羊水中胆红素含量(正常值为0.513～1.026μmol/L如增加至3.42μmol/L则提示胎儿有严重溶血)及L/S比值等加以综合考虑以选择恰当的终止妊娠日期及方法

　　ABO血型不合者病情较轻时一般不需提前终止妊娠如抗体效价达1∶512提示溶血较严重如胎儿已成熟可考虑提前终止妊娠妊娠足月或近足月预测胎儿已成熟应适时引产脱离母体的不良环境

　　2.分娩期处理 孕妇于预产期前2周提前入院一般以自然分娩为原则Rh血型不合需提前终止妊娠者可做剖宫产临产后缩短第二产程分娩后立即断脐以减少抗体进入新生儿体内保留脐带6cm以1∶1000呋喃西林纱布包裹外套消毒塑料袋以备插管换血用胎盘端脐静脉采血做血型血常规血细胞比容网织红细胞有核红细胞计数;另取不凝血5ml做直接Coomb试验抗体释放试验游离抗体试验Rh血型不合者于产后72h内给产妇肌注抗D人血丙种球蛋白300μg以防下一胎发生胎婴儿溶血病

　　3.新生儿处理 多数患儿可不经特殊治疗而自愈黄疸明显者根据血胆红素情况予以：①蓝光疗法每天12h分2次照射;②口服苯巴比妥5～8mg/(kg·d);血胆红素高者给予25%人血白蛋白静脉注射1g/(kg·d)使与游离胆红素结合以减少胆红素脑病的发生;③25%葡萄糖静脉注射;④贫血严重者及时输血

　　(二)预后

　　有的资料报道由本病所致死胎占0.3%发生重度高胆红素占27.2%在新生儿期死亡占1.4%发生胆红素脑病占5.9%提示应对本病的预后重新评价本病发生于母为O型子为A或B型者占95%黄德珉(1995)的资料O型母亲异型妊娠占27%在异型妊娠中发病率高达72%其中出现高胆者为75.9%远较过去报道的临床型仅占25%为高黄疸出现时间平均为26.6h在48h内出现者占87.6%伴贫血者占34.1%阳性者75.1%游离抗体阳性者84.8%释放试验阳性者91.5%以后者最敏感本组病例均以光疗为主无换血者部分病例加用诱导剂和肾上腺皮质激素治疗结果早治疗组和晚治疗组高胆发生率及程度有显著差异光疗组和加用其他治疗组疗效无差异提示本病的防治应从产前开始