银屑病关节炎见于3%～5%皮肤银屑病患者。虽然多数是发生在已确诊的活动性皮肤病患者，但也有些病人(特别是儿童)的关节病发生在银屑病之前。银屑病的皮肤损害程度，虽与关节炎的发生相关性不大，但有椎关节病及指/趾甲有泛发性点状凹性改变家族史的人，发生银屑病关节炎的风险增加。银屑病关节炎的遗传相关性是多相性的。

(一)发病原因

本病病因各家说法不一，其中主要有遗传、感染、代谢障碍、内分泌影响、神经精神因素及免疫失调等学说。

1.遗传因素 本病常有家庭聚集倾向，一级家属患病率高达30%，单卵双生子患病危险性为72%。国内报告有家族史者为10%～23.8%，国外报道为10%～80%，一般认为30%左右。本病是常染色体显性遗传，伴有不完全外显率，但也有的认为是常染色体隐性遗传或性联遗传。

2.感染因素

(1)病毒感染：有人曾对银屑病伴有病毒感染的病人进行抗病毒治疗，结果银屑病关节炎病情也随之缓解。

(2)链球菌感染：据报道，约6%的病人有咽部感染史及上呼吸道症状，而且其抗“O”滴定度亦增高。

(3)代谢障碍：有人认为，脂肪、蛋白质、糖三大物质代谢障碍对本病有致病作用，也有人认为这三大物质代谢异常是继发现象，还有人认为本病与三大物质代谢障碍无关。

(4)内分泌功能障碍银屑病与内分泌腺机能状态的相关作用早已引起人们的重视。

(5)神经精神障碍：以往文献经常报告精神因素与本病有关，如精神创伤有时可引起本病发作或使病情加重，并认为这是由于精神受刺激后血管运动神经张力升高所致。可是在前苏联卫国战争期间，精神受严重创伤者特别多，但未见本病发病率增高。

(二)发病机制

1.Henseler等建议将银屑病分为2型 Ⅰ型为遗传型(60%为常染色体显性遗传)，起病年龄轻，男性平均22岁，女性16岁。病程不规则，可为泛发性，HLA-CW6阳性率高达85%(相对危险性4.5)，此型50%患者其父或母患有银屑病。Ⅱ型为散发型，发病高峰年龄为60岁，15%患者与HLA-CW6相关(相对危险性为7.3)此型患者父母无本病。新近研究提示HLA与银屑病关节炎的临床类型有密切关系，如非对称性周围型关节炎与HLA-B38、B17、B13、CW6等有关，脊柱炎与B27或B39有关。另外还发现关节炎较早发生与HLA—DR4和DRW53相关，疾病严重性与DQW3相关，关节间隙变窄和侵蚀与HLA-A9和B5相关。

2.有人证实在棘细胞核内有嗜酸性包涵体，然而也有人否定此种包涵体的存在。虽然对病毒感染的致病作用似有一定依据，但至今尚未分离出引起本病的特异性病毒。幼儿患者常有急性扁桃体炎或上呼吸道感染史，经青霉素治疗和摘除扁桃腺后症状缓解。这些都说明感染因素对本病有致病作用。

3.有人报告本病病人的皮损内缺乏两种，与辅酶Ⅱ相结合的草酰乙酸脱氢酶，这两种酶与皮肤的成熟和角化形成有关。还有人发现病人血液内乳酸脱氢酶和细胞色素氧化酶活性升高，琥珀酸脱氢酶下降。这些酶的改变还不能肯定为原发性或继发性，但肯定它们对糖的代谢有影响。有研究发现，病人皮损内缺乏环磷酸腺苷。表皮的增殖和分裂是由于缺乏环磷酸腺苷所造成的。环磷酸腺苷还有激活磷酸化酶的作用，从而可影响糖的代谢。如果表皮内环磷酸腺苷的含量降低，其糖原含量即增多，表皮细胞有丝分裂增强，转换率加快。正常表皮细胞转换时间为4周，而银屑病转换时间可缩至3～4天，这说明皮损中环磷酸腺苷含量降低有一定致病作用。

4.Farber指出，约有1/3的病人在妊娠期银屑病可以缓解，而分娩后病情又恶化。国内亦有人报告用妊娠尿治疗本病取得较好疗效。有些病人还可以出现垂体-肾上腺功能障碍。尿17-酮类固醇减少。临床上用糖皮质激素治疗，可以获得较好的疗效。

 

男女发病之比为1∶1.04，发病年龄多在20～50岁，高峰在40岁。约5%的银屑病病人发生银屑病性关节炎，其中大多数病人先有银屑病，5～10年后发生银屑病关节炎，约1/5的病人先有关节炎而后发生银屑病，约1/10的病人两者同时出现。1/3病人可呈急性起病，伴低热或中度发热或高热，乏力，食欲差等。

1.关节炎 分周围性关节炎和强直性脊柱炎。

(1)周围性关节炎：表现为急性痛风样发作，大趾受累和尿酸升高，对秋水仙碱治疗反应良好。本病与痛风的鉴别点是关节积液中无双折射性尿酸盐结晶。另外，除大趾首先受累外，远端和近端指(趾)间关节也是最常见的早期受累部位。其表现是从轻度单关节受累到广泛性致残性多关节炎不等。临床上周围性关节炎分5型：

①典型银屑病关节炎型：主要累及远端指(趾)间关节。此型较少见，一旦出现，就能提示本病诊断(图3，4，5)。

②致残性关节炎型：由于严重的指骨、掌骨或跖骨骨端溶骨变尖，并与远端邻近骨形成如同戴上笔套的铅笔状，或为蘑菇状，常伴有骶髂关节炎。严重病例可发生关节强直和溶骨。

③对称性关节炎型：各方面都与类风湿关节炎相似，多数病人血清类风湿因子阴性，少数类风湿因子可呈阳性。有人认为后者属银屑病和类风湿关节炎两者并存。

④少关节炎型：是银屑病关节炎中最常见的一种类型，占70%以上。为非对称性，通常累及个别近端和远端指间关节和掌跖关节。此型尚可出现由于指间关节炎和个别手指或足趾屈肌腱鞘积液而造成的“腊肠指”，因此认为非对称性少(单)关节受累，是银屑病关节炎的最常见特征性表现。

⑤周围关节炎合并强直性脊柱炎型。除手、足小关节的典型改变之外，大关节如腕、膝、踝、肘和肩关节等发病也并不少见，这些大关节可单独受累而无肢端小关节炎。大关节受累常出现关节腔积液、疼痛、触痛或功能障碍。

(2)强直性脊柱炎：约占银屑病关节炎的40%，以累及脊柱为主，男性多见，男女之比约为6:1。HLA-B27基因型银屑病病人，多数可在病程中出现强直性脊柱炎或骶髂关节炎。也称银屑病性脊柱炎，但不一定出现临床症状。强直性脊柱炎可累及脊柱的任何部位,而以颈椎受累最为多见。也可不合并骶髂关节炎而直接累及脊柱的某一部位。部分病人还可合并虹膜炎。

 

1.血常规及血沉在病情活动期，多有不同程度的白细胞增多。少数病程长、病情严重或重叠克罗恩病者，可有贫血和血沉增速。

2.尿常规重叠瑞特综合征者可见有不同程度的尿道炎改变，但尿培养无细菌生长。前列腺液镜检可见炎性细胞。

3.生化学检查 一般无改变，但与克罗恩病重叠者可有低钾、低钙和低蛋白血症。α2和γ球蛋白升高。

4.免疫学检查类风湿因子、LE细胞及抗核抗体均阴性。IgM在轻型病人降低，而在重症病人升高。2/3的病人IgA升高，1/3的病人同时有IgA、IgM升高。约2/3的病人HLA-B27为阳性。

X线检查：本病最易累及远侧指(趾)间关节，以累及全部指(趾)间关节为多见，累及一两个关节者少见。在病变早期，关节周围软组织肿胀，关节腔积液，关节间隙略增宽;以后随着关节软骨的破坏，指(趾)的远侧端指(趾)间关节间隙狭窄，关节边缘有不规则破坏，但一般较轻微。晚期受累关节可发生半脱位或强直，远端指关节可出现屈曲畸形。远端指(趾)骨可呈丛状膨大，但软组织不增宽，无杵状指。远端指(趾)骨之基部由于附着的肌腱增厚而有不规则的骨质增生，并向两旁形成骨刺突起而呈喇叭口状膨大。有时在手足小关节的骨端，可出现边缘清晰轮廓不整的虫噬状或小的穿凿样骨质缺损。骨干边缘有明显骨质增生改变，新骨密度不均，边缘不整，呈毛絮状，与原来的骨干分界不清。有时指(趾)之短管状骨的骨端可因骨质吸收而变尖细，并与远端邻近骨形成如同戴上笔套的铅笔状，类似神经营养性改变。指(趾)骨可出现局限性骨质糜烂，但无普遍性骨质疏松症。有时在跟骨后上方可出现密度不均匀的骨质增生，与类风湿关节炎所见相似。腕关节受累时，除关节间隙变窄并有小囊状孤立的虫噬样缺损外，尚可出现毛絮状骨炎改变。有时在骶髂关节之髂骨侧下1/3处可出现骨炎样改变。

影像学特点的基本X线表现为关节周围软组织肿胀，关节间隙狭窄或增宽。关节边缘和中央部骨侵蚀及骨质增生。关节虫蚀状破坏最易累及远侧指间关节及趾间关节;手足部指趾关节周围软组织肿胀，呈“腊肠状”，关节破坏，关节间隙增宽及关节骨端明显破坏，都易见于指(趾)间关节，晚期远侧手、足的指(趾)间关节可出现骨性强直。X线对本病诊断有重要价值。其主要征象有：

1.手和足的小关节的骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽，末节指骨基底骨性增生及末节指骨吸收。

2.远端指骨变尖和远端指骨的骨性增生两者兼有的变化，造成“带帽铅笔”样畸形。远端指间关节多处受累，末节指骨基部显杯状变形，中节指骨远端变尖细，可致指间关节半脱位，骨质无明显脱钙，末节指骨远端呈丛状增生或吸收而变尖细。

3.长骨骨干“绒毛状”骨膜炎。

4.银屑病HLA-B27阳性者亦可出现骶髂关节受累，常为单侧，表现为关节面骨质破坏伴骨硬化，以髂骨侧明显，关节间隙可增宽亦可变窄。

5.伴有骨桥的不典型脊柱炎。

6.肌腱端增殖性新骨形成，尤其是骨盆和跟骨。

 

(一)治疗

1.西医药物治疗：

(1)非甾体类抗炎药有较快的消炎止痛作用，对大多数银屑病性关节炎有效，为首选药物。常用的有阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、非普拉宗、双氯芬酸、阿西美辛及舒林酸等，可根据病人耐受能力、临床疗效及经济条件选择一种口服。

(2)细胞毒药物：由于本病在皮肤组织病理上有表皮细胞增殖过速，故可采用某些抑制DNA合成的细胞毒药物来抑制细胞的有丝分裂，以达治疗目的。这类药物对本病虽有一定疗效，但会产生毒性反应，而且停药后容易复发。在用药期间要经常检查肝、肾功能和白细胞，并严格选择适应证。

①甲氨蝶呤：为氨蝶呤的衍生物，对银屑病有较好疗效，但该药的中毒剂量和治疗剂量很接近，安全范围较窄，并可引起广泛性肝脏纤维化，故使用时要严格选择适应证。该药适用于红皮病型、脓疱型以及有广泛性皮损者，其禁忌证与氨蝶呤钠(白血宁)相同。在用药期间不能并用磺胺类、水杨酸类、四环素族、氨苯甲酸及苯妥英钠等药物。因甲氨蝶呤附着于血浆蛋白上，可被上述药物置换，干扰它在肾小管的排泄，从而增加其毒性。可以口服、肌内注射或静脉注射，每周用量20～25mg，或每天口服2.5mg，连服5天，停药2天，再服5天，再停药7天。Weinstein根据表皮细胞动力学原理，提出每12小时口服2.5～7.5mg，连服3次，以后每周以同样方法给药。其理由是正常表皮细胞的周期为457小时，而本病的表皮细胞周期仅为37.5小时。该药主要作用于细胞周期中DNA合成期，可阻止DNA合成而抑制细胞的有丝分裂。一次服药后作用12～16小时，连服3次，可于36～48小时内使全部病变表皮均受到抑制。对关节病变组织细胞的作用原理也是这样。正常表皮细胞因细胞周期长，进入DNA合成期少，故副作用亦少。

其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、羟基脲、巯嘌呤、环孢素A等均有效，应根据各自的优缺点选择使用。

②维A酸(维甲酸)本药对银屑病皮损和关节炎都有效，以全反式维A酸疗效好，每次口服0.5Mg/kg。本药有致畸作用，妊娠及哺乳期妇女禁用，有肝肾功能不全者最好不用。

③乙亚胺其中常用的是乙双吗啉，虽然疗效好，但有诱发白血病的作用，故不应再使用。

(3)糖皮质激素：目前一般不主张服用此类药物，因其副作用大，且减量或停药后可发生反跳现象。

2.非药物治疗

(1)光化学疗法：口服甲氧沙林(8-甲氧补骨脂素)，2小时后照射长波紫外线，对银屑病皮损疗效较好，有报道关节炎的症状也能相应的减轻。

(2)物理疗法：短波电疗法、超声疗法、全身矿泉热水浸浴法、全身蒸气浴法。

(3)麻醉疗法：星状神经节阻滞、指关节滑膜注药疗法、骶髂关节滑膜注药疗法、膝关节滑膜注药疗法。

(4)其他治疗：心理治疗及外科关节成形术。

3.中医治疗

(1)辨证论治：

①风寒阻络：

主症：多见于儿童或初发病例。皮损红斑不显，鳞屑色白而厚，皮损多散见于头皮或四肢，冬季易加重或复发，夏季多减轻或消退，关节疼痛游走不定，遇风冷则加重，得热则舒，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

治法：祛风散寒，活血通络。

方药：黄芪桂枝五物汤合身痛逐瘀汤加减。

生黄芪20g，桂枝12g，秦艽15g，羌活15g，当归15g，桃仁10g，红花10g，乳香10g，乌梢蛇15g，川牛膝20g，地肤子12g，炙甘草6g。

②风热血燥：

主症：皮损遍及躯干四肢，且不断有新的皮损出现。皮损基底部皮色鲜红，鳞屑增厚，瘙痒，夏季加重，常有低热，关节红肿发热，疼痛较为固定，得热痛增，大便干结，小便黄赤，舌质红，舌苔黄，脉弦细而数。

治法：散风清热，凉血润燥。

方药：消风散合解毒养阴汤加减。

金银花20g，蒲公英20g，生地30g，丹皮20g，赤芍20g，丹参20g，蝉蜕10g，石斛15g，苦参12g，知母15g，生石膏30g，地肤子20g。

③湿热蕴结：

主症：皮损多发于掌关节屈侧和皮肤皱褶处，皮损发红，表皮湿烂或起脓疱，低热，关节红肿，灼热疼痛，下肢浮肿或有关节积液，阴雨天症状加重，神疲乏力，纳呆，下肢酸胀沉重，舌质暗红，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，祛风活血。

方药：四妙散合身痛逐瘀汤加减。

苍术10g，黄柏12g，生薏仁20g，秦艽15g，羌活15g，白鲜皮20g，苦参12g，土茯苓30g，猪苓15g，桃仁10g，红花10g，乳香10g，川牛膝20g。

④热毒炽盛：

主症：全身皮肤鲜红或呈暗红色，或有表皮剥脱，或有密集小脓点，皮肤发热，体温增高或有高热，口渴喜冷饮，便干，尿黄赤，四肢大小关节疼痛剧烈，不敢屈伸，舌质红绛，舌苔少，脉象洪大而数。

治法：清热解毒，凉血活血。

方药：解毒清营汤加减。

金银花30g，连翘20g，蒲公英20g，板蓝根20g，生地20g，丹皮20g，知母15g，生石膏60g，石斛15g，赤芍20g，丹参20g，水牛角粉30g，玳瑁粉5g(冲服)。

⑤肝肾亏虚：

主症：病程长年迁延不愈，皮损红斑色淡，大多融合成片，鳞屑不厚，关节疼痛、强直变形，腰酸肢软，头晕耳鸣，舌质暗红，舌苔白，脉象沉缓，两尺脉弱，男子多有遗精、阳痿，妇女月经量少色淡或经期错后。

治法：补益肝肾，祛风活血。

方药：大补元煎合身痛逐瘀汤加减。

生地20g，熟地20g，当归15g，杜仲12g，山茱萸12g，枸杞子15g，秦艽15g，桃仁10g，红花10g，制乳香10g，羌活12g，川芎12g。

(2)综合治疗：

①中成药：雷公藤多甙片、血府逐瘀丸、昆明山海棠片、阿维A酯(银屑灵)冲剂、火把花根片、复方青黛丸。

②单验方：据赵炳南老师经验用楮桃叶或侧柏叶适量煮水泡浴，对皮损治疗有卓效。

③针灸疗法：

体针：取穴足三里、风池、合谷、外关、尺泽、阳溪、大椎、肾俞、腰阳关、居髎、悬钟、阳陵泉、血海、三阴交、申脉、照海等，每次5～6穴，采用平补平泻手法，留针20～30min。

三棱针：适用于本病热毒炽盛证。用三棱针挑刺耳垂或耳轮，放出少量血液，每天或隔天1次。

④薰洗疗法：祛风活血洗药(山东中医学院附院处方：蛇床子、地肤子、苦参、黄柏、透骨草各15g，大黄、白鲜皮、乳香、没药、苏木、红花、大枫水煎成500ml，薰洗四肢关节及皮损，1次/d。

⑤外用药膏：据赵炳南的经验对银屑病血热证可外用黄连膏、清凉膏、香蜡膏;对血燥型可外用10%～20%京红粉软膏，2.5%～25%黑豆油软膏，5%～10%黑红软膏、豆青膏等。京红粉系汞制剂，大面积使用容易产生毒性反应，应由低浓度向高浓度过渡，最好先选小块皮损试用，如无不良反应再用于全身。