睾丸肿瘤占男性恶性肿瘤的1%~2%分为原发性和继发性两类。绝大多数为原发性,分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤两大类生殖细胞肿瘤发生于曲细精管的生殖上皮,占睾丸肿瘤的90%~95%,其中精原细胞瘤最为常见生长速度较缓慢,预后一般较好;非精原细胞瘤如胚胎癌、畸胎癌绒毛膜上皮癌等,比较少见,但恶性程度高较早出现淋巴和血行转移,预后较差。非生殖细胞肿瘤发生于睾丸间质细胞占5%~10%,来源于纤维组织、平滑肌血管和淋巴组织等睾丸间质细胞。继发性睾丸肿瘤较为罕见。
(一)发病原因
肿瘤的病因仍不完全明确可能与病毒感染环境污染内分泌异常损伤及遗传等有关目前有关资料已证明有5个因素可促使睾丸肿瘤的发生:隐睾以前患过睾丸生殖细胞肿瘤有家族史真两性畸形和不育症患者隐睾恶变的发生率比正常下降至阴囊内的睾丸要高30~50倍据文献报道每20只腹腔型隐睾或每80只腹股沟型隐睾中就有1例发生睾丸肿瘤
(二)发病机制
睾丸肿瘤根据其组织起源分为4大类:①生殖细胞肿瘤;②间质肿瘤;③生殖细胞和间质混合性肿瘤;④睾丸网肿瘤其中睾丸生殖细胞肿瘤的组织发生一直存有争议近年来有一些新的认识认为各类型的睾丸生殖细胞肿瘤除精母细胞型精原细胞瘤外均起源于一个共同的前体即睾丸原位癌这类肿瘤在病理上称之为不能分类的精曲小管内生殖细胞肿瘤(intratubular germ cell neoplasia of the unclassified typeIGCNU)这些IGCNU的细胞和精原细胞瘤在形态和DNA组成等均相同是发生其他生殖细胞肿瘤的前体即纯的精原细胞瘤可分化出非精原细胞瘤的生殖细胞肿瘤(nonseminoma germ cell tumors NSGCT)
睾丸肿瘤的分类(WHO1994):
1.生殖细胞肿瘤
癌前病变
曲细精管内生殖细胞肿瘤(原位癌)
(1)一种组织类型的肿瘤:
①精母细胞型精原细胞瘤
②变异型:伴有肉瘤样成分
③精原细胞瘤(可伴有合体滋养层细胞)
④胚胎癌
⑤卵黄囊瘤(内胚窦瘤)
⑥绒毛膜上皮癌
⑦畸胎瘤:
A.成熟畸胎瘤
B.皮样囊肿
C.不成熟畸胎瘤
D.畸胎瘤伴明显恶性成分
E.类癌(纯的类癌或伴有畸胎瘤成分)
F.原始神经外胚层肿瘤
(2)多于一种组织类型的肿瘤:
①混合性生殖细胞肿瘤
②多胚瘤
2.性索间质肿瘤
(1)性索间质细胞瘤(Leydig细胞)
(2)支持细胞瘤(Sertoli细胞):
①典型型
②硬化型
③大细胞钙化型
(3)颗粒细胞瘤(成人C型幼年型)
(4)混合性性索间质细胞肿瘤
(5)未分化类的性索间质肿瘤
3.生殖细胞和性索间质混合肿瘤
(1)睾丸母细胞瘤
(2)其他
4.睾丸网肿瘤
(1)腺瘤
(2)腺癌
(3)腺瘤样增生
5.其他睾丸组织来源肿瘤
(1)表皮样囊肿
(2)间叶组织来源的肿瘤
6.转移性肿瘤 造血系统来源的
(1)淋巴瘤
(2)浆细胞瘤
(3)白血病
睾丸肿瘤以淋巴结转移为主半数患者在初诊时已发生了不同程度的转移睾丸的淋巴引流起源于第二腰椎附近的生殖嵴在腹膜后区域形成睾丸下降到阴囊的过程中带着淋巴和血管通过腹股沟内环下降至阴囊因此淋巴转移的第一站在肾蒂血管水平的腰椎旁双侧的淋巴可以跨越中线相互交通其上界可达肾蒂以上2cm侧界为两侧肾及输尿管上端的内侧缘下界至腹主动脉交叉和髂血管的上1/3为止腹股沟淋巴结的转移常发生在肿瘤穿破白膜而发生附睾精索及阴囊皮肤等部位的转移经阴囊睾丸肿瘤切除和睾丸穿刺活检可造成局部的转移远处转移最常见的是肺肝其次是腹腔内转移多数发生是直接邻近侵犯
另一个重要问题是睾丸肿瘤的临床分期因为局部和全身有无播散对治疗和预后有重要影响至今为止至少9种分期系统
本病好发于20~40岁的青壮年临床症状多变可能没有症状常被偶然发现随着肿块逐渐增大可能出现下坠或沉重感;少数病人可出现局部皮肤发红疼痛等症状;隐睾病人可表现为腹股沟区域下腹部的肿块;晚期病人出现相应转移部位如骨关节疼痛咳嗽和呼吸困难等症状体格检查时睾丸肿大质地坚实并有沉重感失去正常弹性;肿块与睾丸关系密切分界不清表面光滑或有数个较大的结节;少数有HCG分泌的睾丸肿瘤病人可见乳房肿大
详细完整的病史细致的体格检查是重要的诊断根据除做睾丸肿块的局部检查外还应做全身的系统检查以了解有无转移病灶睾丸肿瘤禁忌穿刺活检避免肿瘤扩散
1.肿瘤标志物(瘤标)尤其是AFP和HCG对睾丸生殖细胞的诊断分期治疗反应的监测及预后提供极有价值的参考生殖细胞肿瘤瘤标分为两类:①与胚胎发生有关的癌胚物质(甲胎蛋白AFP和人绒毛膜促性腺腺素HCG);②某些细胞酶(乳酸脱氢酶LDH和胎盘碱性磷酸酶PLAP)
(1)AFP 单链糖蛋白分子量约7万半衰期5~7天纯胚胎癌畸胎癌卵黄囊肿瘤AFP增高70%~90%纯绒毛膜上皮癌和纯精原细胞瘤AFP正常
(2)HCG 多肽糖蛋白由α和β链组成半衰期24~36h[但亚基清除相当迅速α-亚基(α-uCG)20minβ-亚基(β-uCG)45min]绒毛膜上皮癌和40%~60%胚胎癌HCG增高纯精原细胞瘤5%~10%增高
(3)LDH乳酸脱氢酶 细胞酶分子量13.4万LDH普遍存在不同组织细胞中故特异性较低易出现假阳性生殖细胞肿瘤可引起LDH增高并与肿瘤大小分期有关如Ⅰ期LDH增高8%Ⅱ期32%Ⅲ期81%ⅠⅡ期治疗前LDH高则复发率为77%LDH正常为40%
(4)PLAP胎盘碱性磷酸酶 碱性磷酸酶之同工酶结构异于成人型碱性磷酸酶95%精原细胞瘤PLAP增高特异性57%~90%
2.超声检查对阴囊内容物疾病的诊断有重要价值诊断正确率97%能直接而准确测定睾丸肿瘤的大小和形态此外对睾丸肿瘤淋巴结转移腹腔脏器转移有诊断价值
3.胸部正侧位片以了解肺部和纵隔情况
4.CT 更能敏感发现肺部转移和腹膜后淋巴结转移已取代静脉尿路造影和淋巴管造影且能发现直径小于2cm淋巴结转移灶
(一)治疗
睾丸肿瘤的组织类型瘤标的水平是决定治疗方案的重要参数因此睾丸肿瘤的治疗有如下方案(图1)
1.精原细胞瘤行根治性睾丸切除后行放疗和(或)化疗但如果同时瘤标阳性则其治疗应该同NSGCT类
2.腹膜后淋巴结清扫术 适合于NSGCT类睾丸肿瘤(绒毛膜上皮癌除外)以及瘤标(AFP)阳性的精原细胞瘤和成人的睾丸成熟畸胎瘤目前的手术方式是1958年Mallis和Patton报告的经腹部正中切口双侧腹膜后淋巴结清扫术的基础上的改良手术如扩大的单侧腹膜后淋巴结清扫术切口也有诸多改良如胸腹联合切口胸膜外腹联合切口等清除的范围包括双侧肾蒂上2cm肾蒂周围下腔静脉和腹主动脉间的淋巴纤维脂肪组织对病变侧尚需切除肾周脂肪囊全部精索血管以及髂血管上1/3处淋巴结缔组织在切除下腔静脉和主动脉间的淋巴结时可以结扎肾蒂水平以下的腰动静脉以利于血管的游离对不能切除的淋巴结可用银夹标记在分离右肾动脉上方主动脉及下腔静脉膈肌脚间区域时可遇到乳糜池需将其结扎以免术后发生乳糜腹水但要注意这类手术也可发生并发症如严重的切口感染和裂开慢性切口瘘术后出血腹膜后纤维化致肾盂输尿管狭窄直疝肾蒂意外大量胃肠道出血不射精等做改良单侧扩大淋巴结清扫可减少并发症特别是不影响射精功能
3.化疗 睾丸肿瘤的化疗效果较好是少数能达到临床治愈的肿瘤之一对精原细胞瘤的化疗效果好于NSGCT类也可用于术前术后的辅助化疗目前多主张联合化疗化疗方案很多(表2)但主要的化疗药物有:
(1)顺铂(DDP)属破坏DNA结构和功能的药物中的金属化合物具有细胞周期非特异性是治疗睾丸癌的主要药物主要不良反应是消化道反应肾毒性及听力减退卡铂(carboplatin碳铂)为第2代铂类抗肿瘤药近又有奥沙力铂(奥沙利铂)(Ox-aliplatin)上市应用作用与顺铂相似但是不良反应低主要是骨髓抑制
(2)博来霉素(bleomycinBLM)又称争光霉素国产平阳霉素与之相似属破坏DNA结构和功能抗生素类作用在细胞周期的G2和M期不良反应为过敏性休克样反应严重者肺间质纤维化老年和肺功能差者慎用
(3)多柔比星(doxorubicinadriamycin阿霉素ADM)属嵌入DNA干扰转录RNA类药中的蒽环类抗生素又如柔红霉素(daunorubicinDNR)属非周期特异性抗肿瘤药不良反应为心脏毒性和骨髓抑制
(4)环磷酰胺(cyclophosphamideCTX)破坏DNA结构和功能类的烷化剂体外无抗肿瘤作用进入体内经肝微粒体酶系氧化成中间产物醛磷酰胺与DNA发生烷化对各周期细胞均有杀伤作用主要不良反应是骨髓抑制消化道反应和胃肠道出血特有的化学性膀胱炎脱发等新药有异磷酰胺(异环磷酰胺)(IFO)