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肾功能衰竭早期即可能产生继发性甲状旁腺功能亢进。当肾小球滤过率(GFR)下降为50～60ml/min时、血浆全段甲状旁腺素(iPTH)即有增多趋势、这主要是由于甲状旁腺激素-VD轴线发生障碍、亦即二羟胆骨化醇[1、25-(OH)2D3]的合成受到干扰。肾衰早期、血清1、25-(OH)2D3水平常处于正常低限或略低于正常、它的水平低下可以导致甲状旁腺的过多分泌、并减少肠道对钙的吸收。

肾衰早期二羟胆骨化醇的合成减少、不像是由于肾脏体积变小的结果、因为早期肾脏体积并不变小、很可能是由于肾脏生物合成二羟胆骨化醇的功能性损伤所致。因为对这种患者限制磷的摄入可使其二羟胆骨化醇的水平升高。肾衰早期磷积存在肾小管细胞内、可以导致二羟胆骨化醇的生物合成减少、而使甲状旁腺激素水平升高。

其他一些附加因素也可能参与了继发性甲旁亢的发生。Bricker等提出的“矫枉失衡”学说、认为肾衰早期血磷增高、直接降低血中离子钙的含量。　Liach和Massry发现、肾衰早期血浆离子钙水平下降、然后可能通过预先形成的甲状旁腺激素的释放和前甲状旁腺激素原的mRNA的合成增多而促进甲状旁腺激素的释放。但是、其他学者的研究认为、低钙血症不是继发性甲状旁腺功能亢进的必要因素。综上所述、肾衰早期二羟胆骨化醇的生物合成障碍是促进继发性甲旁亢的重要因素。

肾衰晚期、继发性甲状旁腺功能亢进的产生、往往与低血钙，高血磷、特别是二羟胆骨化醇的缺乏有关。

1.低钙血症导致低钙血症的产生至少有三种因素、即磷的潴留、骨骼对于甲状旁腺激素(PTH)的高钙血症作用发生抵抗和维生素D代谢紊乱。

正常人急性摄取大量无机磷、即可引起一过性血磷升高、还可以使血钙减少和甲状旁腺素的显著增多。高磷血症、不一定直接引起低钙血症、慢性肾衰时磷的潴留可能通过其他途径导致低钙血症、所以磷的潴留是引起低钙血症原因之一。

血甲状旁腺素水平升高可动员骨钙入血、理应使血钙增多。但在肾衰时、尽管血甲状旁腺素水平升高、却经常有低钙血症发生、提示慢性肾功能衰竭时骨骼对甲状旁腺素的动员骨钙作用、发生了抵抗。动物实验表明、这种骨骼对于甲状旁腺素动员骨钙、发生抵抗部分是由于1、25-(OH)2D3不足。彻底纠正这种现象有赖于提供足量的1、25-(OH)2D3和24、25-(OH)2D3。另外一些研究表明、这种抵抗部分由于甲状旁腺素受体下调。

维生素D的缺乏对低钙血症的产生有重大影响。体内的维生素D一方面来自饮食、更重要的是在皮肤内形成。存在于皮肤内的维生素D3原经日光(特别是紫外线)照射后、转化为前维生素D3、前维生素D3经皮肤内的热作用后、进一步转化为维生素D3。皮肤中的维生素D3与血液中的维生素D结合蛋白(DBP)结合而以DBP-D3的形式进入血液。肝脏中的25-羟化酶使维生素D3在25位碳链上羟化、形成25-(OH)2D3、再经肾脏产生的25-(OH)D3-1α羟化酶作用、最终形成具有强大活性的1、25-(OH)2D3。1、25-(OH)2D3能促进肠道内钙的吸收。

肾衰晚期、由于饮食的限制、钙的摄入量往往减少、肠道内钙的吸收也下降、也是易形成低钙血症的原因之一。

临床上、肾衰晚期血钙水平可以低下，正常甚至增高、后者常由于严重的甲旁亢，铝中毒或者维生素D过量所致。

2.高磷血症血浆中的磷、只有12%～15%与蛋白结合、因此、肾小球滤液中的磷的浓度大约为血浆磷浓度的90%。大部分滤过的磷在肾小管(主要在近端肾小管)被重吸收、只有15%～20%的滤过磷被排出。正常状态下、甲状旁腺激素能减少肾小管对磷的重吸收、增进尿磷的排泄、从而降低血磷水平、使其保持在正常范围内。早期肾衰时、即使肾小球滤过率有所下降、但由于血浆甲状旁腺素浓度增加、促使肾小管对磷的重吸收减少而使血磷、仍维持在正常范围内。当肾小球滤过率下降到大约20ml/min时、由于滤过磷量大大减少、即使血浆甲状旁腺素浓度很高、仍不能制止血磷的升高。当肾小球滤过率下降到10ml/min以下时、血磷会显著升高、导致高磷血症。甲状旁腺素增多还促进骨吸收、从骨骼中释放出的钙和磷进入细胞外液、磷不能从尿中排出体外、故使血磷水平升高、导致高磷血症。饮食中摄入过多的含磷食物、超过肾脏的排泄能力、也是一个因素。

慢性肾衰时、磷的潴留可通过三种途径参与继发性甲状旁腺功能亢进的发生：

(1)早期可降低1、25-(OH)2D3的合成。

(2)晚期可直接刺激甲状旁腺素的分泌和甲状旁腺的生长。

1.皮肤瘙痒皮肤瘙痒是慢性肾功能衰竭的常见症状，但其发生机制不清。某些患者皮肤中含钙量增多，血钙>2.4mmol/L者易患瘙痒，推测与皮肤内含钙量多有关。但甲状旁腺切除术后数天内瘙痒即可能得到改善，而皮肤内含钙量的减少却需很长时间，似又不好以皮肤含钙量多来解释瘙痒。甲状旁腺切除术后，尽管瘙痒缓解，但如果用活性维生素D治疗引起高钙血症，瘙痒又可复发，也不好单用血浆甲状旁腺素水平增高来解释。患者血浆组胺水平也可能是引起瘙痒的原因之一。用重组红细胞生成素治疗使贫血改善，并使血浆组胺水平下降，瘙痒也可减轻。充分血透可使瘙痒改善或消失。部分患者用利多卡因治疗或紫外线照射有效。甲状旁腺切除术宜在经充分血透而皮肤瘙痒不能改善并伴有血浆甲状旁腺素水平显著增高者施行。

2.自发性肌腱断裂这种现象可见于慢性肾功能衰竭或其他原因引起的继发性甲状旁腺功能亢进，因此二者之间可能有因果关系。维生素D缺乏引起弹性组织变性或慢性代谢性酸中毒继发胶原合成障碍也是可能的原因。肌腱附着点小的骨折也可以引起肌腱断裂。

3.生长受阻晚期慢性肾功能衰竭儿童常比正常儿童矮小，其原因为营养不良，维生素D缺乏，慢性代谢性酸中毒，肠道对钙的吸收障碍，骨病和血中生长激素介质水平低下等。给青春期前期患儿以重组生长激素治疗可以促进其生长速度。

4.骨痛和骨折患有纤维性骨炎或骨软化者可导致进行性加重的骨骼疼痛，可见于下背部、臀部、小腿或膝部。肋骨疼痛可能是肋骨骨折的首发症状。下背部疼痛可能是由于椎体的压缩性骨折、骨质减少和低转换型骨软化所致。

5.骨变形由于维生素D缺乏，继发甲状旁腺功能亢进所致骨骺脱位，使长骨变弯，常波及臀部，也可见于桡骨、尺骨、肱骨下端、股骨下端和胫骨下端。

骨变形在成人多见于严重的骨软化，可致脊柱侧突、驼背和胸廓变形。几处的椎体压缩性骨折可使人变矮小，儿童易产生佝偻病。

6.皮肤溃疡和组织坏死可见于少数的严重肾衰患者、肾移植术后和血透患者。放射性检查可发现骨膜下骨吸收，血钙的正常或升高。发病前可先有剧烈疼痛和雷诺现象。溃疡形成后可继发感染引起败血症而致死亡。发病机制不清。甲状旁腺次全切除后使溃疡愈合，推测继发性甲状旁腺功能亢进可能是其原因。这些症状不常见，发病部位为手指、脚趾、大腿、小腿和踝部。

7.软组织钙化软组织钙化(转移性钙化)多因持续性钙磷沉积增高所致，可见于动脉、眼、内脏、关节和皮肤。甲状旁腺素水平的持续升高除了引起骨病外，还可导致磷酸钙在小动脉、关节、软组织和内脏的沉积。当钙磷乘积超过70时最易出现。一种更为严重的称为钙化防御(calciphylaxis)的转移性钙化常伴有显著的动脉钙沉积和组织缺血和坏死。

由于甲状旁腺素抑制磷在近端肾小管的重吸收，严重肾衰时只有滤过磷的15%被重吸收，但由于肾小球滤过率显著降低，肾小球滤过的磷量显著减少，此时甲状旁腺素已不再可能增加磷的排泄，但能继续引起骨磷酸钙的释放，结果是甲状旁腺素加重高磷血症。在这种情况下，口服磷结合剂如碳酸钙降低血磷的效果甚微，而甲状旁腺切除术和前臂移植部分甲状旁腺则可达到降低血磷的目的。这种手术通过骨吸收的减少和磷酸钙沉积于以前由于甲状旁腺功能亢进而丢失矿质的骨骼内能降低血钙和血磷。

(一)治疗

继发性甲状旁腺功能亢进骨病的治疗包括对磷的潴留和高磷血症的控制、对低钙血症的纠正、活性维生素D的应用、透析钙含量的控制、经皮甲状旁腺内注射无水酒精或骨化三醇(二羟胆骨化醇)、甲状旁腺次全切除等。

1.控制磷的潴留和高磷血症

(1)限制饮食中磷的摄入：每天摄入量不超过600～900mg，对于GRF为30～60ml/min患者至为重要。应注意避免食用含磷较多的食物，如黄豆(571mg%)、腐竹(598mg%)、小豆(386mg%)、绿豆(360mg%)、紫菜(457mg%)、牛奶粉(883mg%)。

(2)应用磷结合剂：在限制磷摄入不满意而血磷增高时，应使用磷结合剂，可使唾液、胆汁和肠液中的磷转换为不能吸收者。进食含磷食物过多(>2.0g/d)可能减低磷结合剂的作用。常用的磷结合剂有氢氧化铝、钙制剂(碳酸钙，醋酸钙)及镁制剂。

①氢氧化铝：可在肠道内与磷结合，减少磷的吸收，从而降低血磷，减轻纤维性骨炎。但长期使用可导致铝中毒，引起铝相关性骨病、脑病和贫血，故仅在血磷很高且血钙不低甚至高钙血症时使用，血磷降至正常，即需停用而改用钙剂。

②醋酸钙和碳酸钙：用于降低血磷，也能提高血钙从而降低甲状旁腺素的分泌，前者较后者更具优越性，因为醋酸钙结合磷的作用大于碳酸钙，用较小剂量的醋酸钙，即可达到用较大剂量碳酸钙的目的。最近有资料表明，醋酸钙比碳酸钙能更好地结合磷。碳酸钙只在酸性环境中分解，而醋酸钙则在酸性或碱性环境下均能分解，而晚期肾衰病人往往有盐酸缺乏或者服用H2阻滞药，因而影响碳酸钙与磷的结合。

碳酸钙的剂量为每天2.5g～20g(含钙40%，亦即元素钙含量为1000～8000mg/d)，可由较小剂量开始逐渐增加剂量至将血磷水平控制到4.5～5.5mg/dl(1.5～1.8mmol/L)或出现高钙血症为止。钙剂最好在进餐时服用，这样既可与饮食中的磷结合，又可减少游离钙在肠道中的吸收。如果用碳酸钙或醋酸钙引起高钙血症，可以短期使用氢氧化铝降低血磷。

镁制剂如氢氧化镁应避免使用，因其能引起腹泻和高镁血症。

③Renagel，盐酸镧和三价铁基的磷结合剂：它们都是新近开发的磷结合剂。

A.Renagel是一种不含钙和铝的磷结合剂，它能有效地降低血磷和血浆PTH水平而不引起高钙血症或其他副作用，用药期间还能使血清胆固醇水平下降。每个胶囊含量为440mg，3次/d，每次2～4个胶囊。

B.盐酸镧：曾在动物实验中进行观察，很少有组织吸收和毒性反应。临床观察正在进行中。

C.三价铁基的磷结合剂：临床观察表明三价铁基的磷结合剂能结合食物中的磷，口服或静脉注射可降低血清磷水平。Spengler等报道了对于交联的右旋糖酐铁(葡聚糖铁)的应用。他们认为1g的这种磷结合剂大约可结合0.65mM的磷。如果病人体重为70kg，则需每天给予15g的结合剂。Hergesell等曾对13例肾衰终末期前患者，使用稳定的聚核氢氧化铁进行治疗。2.5g/d，3次/d，随食物使用，观察4周。结果使血浆磷降低20%，尿磷排泄减少37%，血清铁和铁蛋白无显著性变化。

磷结合剂伍用肠道Na，P是否有效尚需进一步观察。转运物抑制剂现有的资料表明，这类药品如Niceritorol，并不是没有副作用。但不排除未来开发一种不吸收的无系统性副作用的特异性抑制剂的可能性。

2.纠正低钙血症低钙血症时应长期补钙，可提高血钙浓度，降低血清碱性磷酸酶和甲状旁腺素。当GRF为40～10ml/min时，每天应补钙1.2～1.5g，(GRF<10ml/min时应补1.0～2.0g/d。

补充适量钙剂可纠正低血钙，大量补钙则可导致高钙血症而引起异位性软组织钙化，尤其与维生素D制剂合用时。因此，使用钙剂时必需严密观察血钙浓度，特别对于接受血透治疗者更为重要。