前置胎盘是由什么原因引起的？
(一)发病原因
病因不完全清楚，但经过国内外学者大量研究，已初步确定可能与下列因素有关。
1.子宫内膜病变与损伤
(1)人工流产与前置胎盘关系：有报道人工流产术使前置胎盘的发生率提高7～15倍。也有人证实人工流产后即妊娠者，前置胎盘发生率为4.6%。人工流产刮匙清宫或人流吸引均可损伤子宫内膜，引起内膜瘢痕形成，再受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移;或因子宫内膜血供不足，为获得更多血供及营养，胎盘面积增大，因而导致前置胎盘。国内很多研究报道都证实了人工流产和前置胎盘发生的相关性，且流产次数愈多，前置胎盘发生率愈高。
(2)既往剖宫产与前置胎盘发生的关系：李志凌等报告有剖宫产史的前置胎盘发生率是无剖宫产的5.95倍。Miller等1996年报道有剖宫产史的前置胎盘发生率较无剖宫产的增加了3倍。并且，经历了2次及3次或以上剖宫产的孕妇，其前置胎盘发生率分别增高了1.9%和4.1%，其结论为随着既往剖宫产次数的增加前置胎盘的发生率亦增加。相反，也有些学者对此持不同的观点，尽管既往有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘的危险性增加，但其危险性不随既往剖宫产次数增加而增加。对于既往剖宫产导致前置胎盘发生率增加的机制虽不很清楚，但人们提出了一些假说。如有学者认为前次为古典式或子宫下段直切口剖宫产，宫体或下段纵向有瘢痕形成，再次妊娠对局部蜕膜供血差，易导致前置胎盘的发生。也有人提出子宫下段的瘢痕可能以某种方式吸引胎盘种植或者胎盘黏附于子宫下段，从而导致前置胎盘的发生率增加，胎盘植入机会也大。
(3)孕妇年龄与前置胎盘的关系：许多学者研究发现，随着孕妇年龄的增加，前置胎盘的发生率也增加。从生理学方面来说，随着妇女年龄的增加，胶原蛋白替代子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分也愈多。并也有学者发现，带有硬化性损害的子宫肌层内动脉所占的百分比在各个年龄时期是不同的。如在17～19岁时，仅占11%;在20～29岁时，占37%;在30～39岁时，占61%;而在39岁以后，则占83%。这些血管壁损害可以限制动脉管腔的扩张，继而影响胎盘的血运，在蜕膜上表现为血管发育缺陷。这些情况被推测在高龄孕妇前置胎盘的发生过程中有可能起重要作用。
(4)产次与前置胎盘的关系：前置胎盘好发于经产妇在过去为人们广泛认同，有些学者认为每次妊娠不论结局如何，都可以造成胎盘种植部位的子宫内膜损伤，其结果使下次妊娠时不利胎盘种植，而使胎盘种植的部位移向子宫下段，也有人认为是反复的妊娠使这些部位的子宫内膜血供减少，为使再次妊娠时，绒毛间隙获得充足的血供，必须增加胎盘附着的面积，从而增加了发生前置胎盘的危险性。
总之，上述这些因素引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段。
2.胎盘面积过大和胎盘异常 胎盘大小异常如在双胎或多胎妊娠时，胎盘的面积较单胎的面积增大而达到子宫下段，有报道双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。胎盘形态异常，主要指副胎盘，膜状胎盘等，当副胎盘时，主胎盘虽在宫体部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。膜状胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段，其原因可能与胚囊在子宫内膜种植过深，使包蜕膜绒毛持续存在有关。
3.吸烟 许多研究已表明，孕妇吸烟将增加发生前置胎盘的危险性。Williams等研究发现，吸烟孕妇发生前置胎盘的危险性增加了2倍。亦有研究报道，吸烟的数量与前置胎盘的发生具有明显的相关性，吸烟量每天<10支时发生前置胎盘的可能性为0.8;吸烟量每天>40支时，发生前置胎盘的可能性为3.1。关于其发生的机制，考虑由于孕妇吸烟时暴露于尼古丁与一氧化碳中，导致低氧血症，从而引起胎盘肥大，由此增加了胎盘种植于子宫下段的危险性，导致前置胎盘的发生。
(二)发病机制
正常情况下，孕卵经过定位(apposition)、黏附(adhesion)和穿透(penetration)3个阶段后着床在子宫体部及子宫底部，偶有种植于子宫下段者;子宫内膜此时迅速发生蜕膜变化，根据蜕膜与受精卵所在部位的关系，蜕膜可分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜。包蜕膜覆盖于囊胚上，随囊胚的发育长大而突向官腔;妊娠12周左右，包蜕膜与真蜕膜相贴而逐渐融合，子宫腔消失。而囊胚发育分化而形成的羊膜、叶状绒毛膜与底蜕膜形成胎盘。胎盘位于子宫底部、前后壁或侧壁上，在子宫下段发育者较少，但如在下段发育生长，也有可能通过移行(migration)而避免了前置胎盘的发生，但如子宫内膜有病变或胎盘过大等原因使受精卵种植于下段，而胎盘在妊娠过程中的移行又受阻，子宫就地发育，或其血供不足，胎盘扩?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>痈哺怯诨蚪艨孔庸蹦诳诙纬汕爸锰ヅ?另外，包蜕膜在妊娠3个月时继续有血流供应，滑泽绒毛膜不退化，于近宫颈内口部与对侧真蜕膜相互融合而胎盘形成，也发育成前置胎盘。
关于胎盘移行(placental migration)的现象是在B超用于产科才认识到的。1970年King报告了胎盘游走的性质后人们才认识到其意义。Maclure及Dornal(1990)在妊娠18周时做超声检查的1490例中有25%的胎盘种植于低下的位置，但是在分娩时，385例中仅7例仍处于低下位置。Sanderson及Mihon(1991)发现4300例在18～20周做B超者12%的胎盘位置低下，但未覆盖内口，这种前置并不持久也不出血，相反，如在晚期妊娠胎盘覆盖于子宫颈内口上则仍有40%会持续而成为前置胎盘。这显示了处于位置低下的胎盘的一种移行能力，这可能与妊娠晚期子宫下段的发育而使种植于低位的胎盘被动向上迁移而远离子宫颈内口所致。
但子宫下段剖宫产的下段切口瘢痕阻止了种植于低位的胎盘随妊娠晚期子宫下段形成而上移，而使前置胎盘的发生率升高，剖宫产次数越多，瘢痕组织形成越明显，前置胎盘的发生率越高。
自然流产及人工流产、引产，多次分娩均可损伤子宫内膜，若伴有感染，则损伤更明显，妊娠时蜕膜层发育不良，此均有利于前置胎盘的发生。若受精卵在不健康的子宫内膜着床，为摄取足够的血供，胎盘边缘部位的叶状绒毛向四周伸展而扩大了胎盘的面积，以致达到子宫下段甚至覆盖子宫颈内口而发生了前置胎盘，因此在临床上所见的胎盘往往较正常大而薄。
关于吸烟者已有研究证实其胎盘大而重，此系尼古丁的缩血管作用并伴有一氧化碳而导致胎盘慢性缺氧所致，在镜下亦可见蜕膜部位有坏死，胎盘中亦有微栓形成;推测吸烟的妊娠妇女的胎盘为摄取更多的氧以致使胎盘过大而覆盖了子宫颈内口。而可卡因则通过儿茶酚胺发生血管收缩和痉挛，但是能协助去毒的血浆胆碱酯酶在妊娠期活性降低，以致使大如子宫动脉发生暂时性的痉挛和小的胎盘螺旋动脉闭塞和毁损，血流灌注量减少，刺激胎盘为寻找新的区域摄取有效的氧供应使胎盘的面积代偿性地增大而发生前置胎盘。关于双胎，2个胎盘远较一个胎盘的面积为大，这也是发生前置胎盘的原因之一。
前置胎盘有哪些表现及如何诊断？
临床表现：
1
症状 妊娠晚期或临产时
发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状偶有发生于妊娠20周左右者
出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展宫颈管消失或宫颈扩张时而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展导致前置部分的胎盘自其附着处剥离使血窦破裂而出血初次流血量一般不多剥离处血液凝固后出血可暂时停止偶尔亦有第一次出血量多的病例随着子宫下段不断伸展出血往往反复发生且出血量亦越来越多阴道流血发生时间的早晚反复发生的次数出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系完全性前置胎盘往往初次出血的时间早约在妊娠28周左右反复出血的次数频繁量较多有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态;边缘性前置胎盘初次出敌国发生较晚多在妊娠37～40周或临产后量也较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间部分性或边缘性前置胎盘患者破膜有利于胎先露对胎盘的压迫破膜后胎先露若能迅速下降直接压迫胎盘流血可以停止
由于反复多次或大量阴道流血患者可出现贫血贫血程度与出血量成正比出血严重者可发生休克胎儿发生缺氧窘迫甚至死亡
2体征 患者一般情况随出血的多少而定大量出血时可有面色苍白脉搏微弱血压下降等休克现象腹部检查：子宫大小与停经周数相符因子宫下段有胎盘占据影响胎先露入盆故先露部高浮约有15%并发胎位异常尤其为臀位临产时检查：宫缩为阵发性间歇期子宫可以完全放松有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音
诊断
1病史 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血应考虑为前置胎盘若出血早量多则完全性前置胎盘的可能性大
2体征 根据失血量而不同多次出血呈贫血貌急性大量出血可发生休克除胎先露有时高浮外腹部检查与正常妊娠相同失血过多可出现胎儿宫内缺氧严重者胎死宫内有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到
3阴道检查 一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊不应行颈管内指诊以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血若为完全性前置胎盘甚至危及生命阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式必须在有输液输血及手术的条件下方可进行若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查近年广泛采用B型超声检查已很少再作阴道检查
前置胎盘应该如何治疗？
(一)治疗
处理原则是止血补血。应根据阴道流血量多少、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等情况做出决定。
1.期待疗法 1927年，Bill首先提出采用前置胎盘期待疗法迄今已有70多年的历史，随着围生医学的发展，胎儿监护手段的进步，使期待疗法更增添了积极的因素，积极地期待治疗和采用放宽剖宫产指征是处理前置胎盘，降低母儿病死率的2个要点。目的是在保证孕妇安全的前提下保胎。保胎是为延长胎龄，促使胎儿达到或更接近足月，从而提高围生儿的存活率。适用于妊娠37周以前或胎儿体重估计<2300g，阴道出血不多，患者一般情况好，胎儿存活者。
(1)期待治疗指征：前置胎盘期待疗法的原则是在确保母婴安全的前提下，延长孕龄，保护胎儿生存，降低围生儿病死率。前置胎盘的主要特征是妊娠晚期无诱因，无痛性阴道反复出血，其发生的时间偶尔有早至妊娠14周，晚至分娩开始，但多数发生在妊娠30～35周;阴道出血量开始可能较轻微，能自然停止又可反复发生，甚至大量阴道出血，也可初次大量出血。上述这些情况常因胎盘前置程度的不同而异。一般来说期待治疗适用于阴道出血不多、胎儿尚不成熟，出生后不易存活的前置胎盘患者。但对阴道出血较多的患者要根据具体情况，如孕龄、胎盘前置程度，孕妇出血程度，抢救措施等作具体分析后，决定采用期待治疗与否。所以，期待疗法虽然主要用于阴道出血不多的患者，但对阴道出血较多者，根据病情及具体条件也不排除应用期待疗法。
(2)期待治疗的措施：
①住院观察：前置胎盘一旦确定诊断，应住院观察。测定血型、备血、绝对静卧休息，孕妇常采取左侧卧位，以解除右旋子宫对下腔静脉的压迫，有利于改善胎盘的血液循环。避免过多的或粗暴的腹部检查，保持大便质软通畅，减少突然增加腹内压亦很重要。
②定期B型超声检查：B型超声检查能明确前置胎盘类型，在妊娠月份较早者，胎盘可随着妊娠月份增长及子宫下段逐渐伸展发生位移，故须定期行B型超声检查随访。此外，通过B型超声检查可了解胎盘的主体部位在子宫上段还是在下段，胎盘的大小及厚薄，有无植入等，对估计期待的期限，出血量、频度、输血量、手术人员的安排十分重要。如胎盘主体部越近宫颈口，或胎盘位于子宫前壁下段者则出血时间较早，量多且频度高，估计适时分娩的时间亦较早，产后出血的发生率较高，切除子宫的可能性增加。
③胎儿成熟度的判断：对胎儿成熟度的判断也是期待治疗中的关键问题之一。在正常妊娠中，随胎龄增大，胎儿体重成比例增加，胎肺也逐渐成熟。根据末次月经推算预产期，藉以确定胎龄是临床最常用的简便方法。但对于那些月经周期不准的患者，确定胎龄必须谨慎，根据早孕反应及胎动时间，宫高及腹围的测量，B型超声检查胎儿双顶径，胸腹径，股骨长度，综合分析确定较为正确的胎龄，特别是通过羊水泡沫试验及卵磷脂和鞘磷脂比值测定来判断胎儿是否成熟，一旦胎儿成熟应考虑适时终止妊娠，可以避免盲目的等待导致母亲的出血和胎儿的死亡。因此，现代产科的期待治疗应避免不必要的拖延，特别是反复出血的患者。
④积极纠正贫血：采用期待治疗时，对产前出血的次数，出血量均可能增多，将会导致不同程度的贫血，贫血不但会降低孕妇再次出血的耐受性，增加休克的危险，而且还会引起胎儿贫血或胎儿宫内死亡。因此，在期待期间不但要注意阴道出血量，并必须积极地纠正贫血，大量失血时要保持静脉输液通道，应尽量做到失血多少补充多少，反复发生出血时应反复输血，并还需要有备血，以备急需。
⑤抑制宫缩，减少出血：前置胎盘的出血机制为较强的生理性子宫收缩引起子宫下段向上伸展，与附着的胎盘发生错位分离而出血。因此，要达到止血的目的，必须抑制宫缩。这对前置胎盘的期待治疗及成功地延长孕龄起积极的作用。
A.硫酸镁：具有抑制子宫肌层活性作用，血清内镁离子达到2～4mmol/L能降低子宫肌的活性。首次负荷量4g，即用25%硫酸镁16ml加于5%葡萄糖液100～250ml中，在30～60min内缓慢静脉滴注，然后用25%硫酸镁20～40ml加于5%葡萄糖液500ml中，以每小时1～2g速度静脉滴注，直至宫缩停止。应用过程中，应注意硫酸镁的中毒的监测指标。
B.β-肾上腺素受体激动药：这类药物可激动子宫平滑肌中的β2受体，抑制子宫平滑肌收缩，减少子宫的活动而延长孕期。但其不良反应较多，特别是心血管不良反应较突出，常使母体的心率增快，应予注意。目前常用药物有：
沙丁胺醇(salbutamol)：口服2.4～4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小时口服2.4～4.8mg，直至宫缩消除时停药。
利托君(羟苄羟麻黄碱)：100mg溶于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，保持在0.15～0.35mg/min滴速，待宫缩抑制后至少持续滴注12h，再改为口服10mg， 4次/d。母亲有心动过速及糖尿病者慎用。
C.前列腺素合成酶抑制剂：它可抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素的合成或抑制前列腺素的释放以抑制宫缩。常用药物有吲哚美辛及阿司匹林等，但对胎儿有一定不良反应，故吲哚美辛于孕32周后不宜应用。
D.钙拮抗药：抑制钙进入子宫肌细胞膜，抑制缩宫素及前列腺素的释放。常用硝苯地平10mg舌下含服，3～4次/d，可导致低血压应用时注意。
⑥加强胎儿监护：密切观察胎儿生长发育，定时B型超声检查，如发现胎儿生长受限时，应给予必要的宫内治疗。孕妇需每天做胎动计数，对胎儿定期做系统监护如NST、胎儿生物物理评分、脐血流S/D比值等，特别在阴道出血前后要加强监护，发现异常及时处理。
⑦促胎肺成熟：胎肺成熟受多种激素的调节，前置胎盘有较明显的促使人们较早地终止妊娠的可能，因此在积极期待疗法的同时应予促胎儿肺成熟的治疗，特别是妊娠28周左右的前置胎盘的患者。临床上多用倍他米松和地塞米松促胎肺成熟用法：倍他米松每天12mg，肌内注射共2天;地塞米松5～10mg，连续2～3天肌内注射或静脉注射，促胎肺的效果将在第1次用药后24h发生，7天后效果下降，所以必要时每周可重复1次直至胎肺成熟。
⑧避免局部刺激和预防感染：避免局部刺激包括禁止性交、不做肛查及阴道检查，因这些检查均可导致阴道大出血，所以凡是与即刻处理无关的检查都应予以避免，但需用窥阴器检查除外宫颈原因引起的出血，如须做阴道检查，一定要在输血和剖宫产准备的条件下，在手术室小心地进行检查。因反复阴道出血容易并发感染，在临床上要注意孕妇的脉率和体温变化，做血白细胞计数，必要时应用抗生素预防感染。
⑨宫颈环扎问题：Arias(1988)提出在妊娠24～30周有阴道出血的前置胎盘做子宫颈环扎将有助于分娩的延迟，但对这一点，学者们意见并不一致。如Tessarolo等(1996)报到其10年间有12965次分娩中有前置胎盘103例，其中6例妊娠24～30周者作McDonald法宫颈环扎以防止严重出血，孕周平均延长8.2周，胎儿1820～3360g，新生儿无发生RDS者，孕妇不需输血，故作者认为宫颈环扎法可用于发生出血较早的前置胎盘。但Cobo等(1998)对19例妊娠24～30周的前置胎盘做宫颈环扎术，并以20例做保守治疗的患者作对照组，其治疗效果基本相同。所以对宫颈环扎效果的评价，有待于更多的实践来说明。
前置胎盘终止妊娠的问题，应根据前置胎盘的类别、积极期待疗法的效果、孕周、胎儿大小及出血情况而定。如积极期待疗法成功，妊娠已达35～36周，胎儿估计达2500g者，无出血或出血少，若为完全性前置胎盘已可考虑终止妊娠。否则一次严重出血即将影响母儿的预后。若为部分性前置胎盘，则可视胎盘遮盖子宫颈内口的情况而定;若在就诊或期待疗法期间，发生反复大量出血，首先为孕妇安全考虑，应立即手术，若新生儿体重已达1000～1500g，在NICU中严密监视喂养，仍有很大的存活机会。
综上所述，妊娠36周左右，胎儿成熟后适时分娩，不能因暂时无出血或血量少而长期继续等候，一旦发生急性出血及(或)自然临产才终止妊娠，就失去了期待的意义。
2.终止妊娠
(1)终止妊娠指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，此时不论孕周大小，胎儿成熟与否，为了母亲安全应立即终止妊娠;如出血量不多胎龄达36周以后;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者，也是终止妊娠的指征。
(2)终止妊娠方式：
①剖宫产术：这已成为前置胎盘终止妊娠的主要方式，也是抢救前置胎盘大出血的根本措施，能在短时间内迅速结束分娩和制止出血，对母儿均较安全。完全性和部分性前置胎盘的处理，有70%～90%采用剖宫产。剖宫产中半数以上出血超过500ml，因出血行全子宫切除达4%～5%，因此前置胎盘行剖宫产时一定要做好防止和抢救出血的一切准备，强调有备无患。
对前置胎盘患者决定剖宫产时，应通过B型超声检查了解胎盘种植的位置，位置的高低及胎位等情况，以便事先设计好切口的部位及取出胎儿的方法。另外须做作好输血及抢救母婴的准备。
前置胎盘剖宫产术子宫切口的选择应认真考虑，切口应尽量避开胎盘，对胎盘位于子宫下段后壁者，可从子宫下段前壁进入;但附着于前壁者应根据B型超声所见选择切口，如种植在前壁偏左，则以从右侧进入为佳，反之则从左侧进入;如下段前壁全为胎盘占据，则切口可选下段略偏高纵切口或体部切口;胎盘大而薄，覆盖整个子宫前壁，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。
胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱、缩宫素，并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血，迅速徒手剥离胎盘，热盐水大纱垫压迫止血。宫缩剂不能奏效出血较多者，最简捷的方法是在吸收性明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加纱垫压迫，压迫的时间至少在10min以上，因为子宫下段肌层菲薄，其缩复，即平滑肌重新排列有效地收缩以压迫血窦所需的时间长，所以外力压迫时间长，有助于血块的形成，但是纱布压迫止
