生长发育期间原因不清楚的脊柱侧凸称为特发性脊柱侧凸，根据年龄特点一般将特发性脊柱侧凸分为三种类型：幼儿型(0～3岁);少年型(4～9岁);青春型(10～16岁)。按脊柱侧凸顶椎所在的解剖位置又分为：①颈弯：顶椎在C1～C6之间。②颈胸弯：顶椎在C7～T1之间，③胸弯：顶椎在T2～T11之间。④胸腰弯：顶椎在T12～L1之间。⑤腰弯：顶椎在L2～L4之间，⑥腰骶弯：顶椎在L5或S1。

(一)发病原因

由于特发性脊柱侧凸占侧凸症的绝大多数，如能了解其病因，则对防治有重要的意义。因此多年来，人们一直致力于特发性脊柱侧凸病因的探索，但至今仍未查到其确切的原因。

1979年Herman证明特发性脊柱侧凸患者有迷路功能损伤。1984年Yamada也对特发性脊柱侧凸患者进行平衡功能测试，结果有79%显示有明显的平衡功能障碍，而对照组只有5%。Wyatt也发现侧凸患者有明显震动不平衡，提出侧凸患者的后柱通路中有中枢性紊乱。但这些研究没有阐明特发性侧凸与平衡障碍的关系，更未说明特发性脊柱侧凸病因本身。

观察发现特发性脊柱侧凸患者的身高比正常同龄者为高。作者1984年的普查也是如此结果。因此促使人们去了解生长激素与特发性脊柱侧凸的关系。结果不同的作者结论不一，生长激素含量仍是一争论的问题。更多的文献论述了椎旁肌与特发性侧凸的关系，对椎旁肌的检测包括：肌梭、肌纤维形态、肌生物化学、肌电、钙、铜、锌的含量等。虽有异常发现，但均未直接阐明其病因。人们也从家族性调查，孪生侧凸患者的调查有关遗传基因问题，但更多的患者尚不能用单一的遗传基因异常来解释，因此，特发性脊柱侧凸的病因仍是人们今后努力探索的重要课题。

(二)发病机制

特发性脊柱侧凸的病理改变主要包括以下内容：

1.椎体、棘突、椎板及小关节的改变 侧凸凹侧椎体楔形变，并出现旋转，主侧弯的椎体和棘突向凹侧旋转。凹侧椎弓根变短、变窄，椎板略小于凸侧。棘突向凹侧倾斜，使凹侧椎管变窄。在凹侧，小关节增厚并硬化而形成骨赘。

2.肋骨的改变 椎体旋转导致凸侧肋骨移向背侧，使后背部突出，形成隆凸，严重者称为“剃刀背”。凸侧肋骨互相分开，间隙增宽。凹侧肋骨互相挤在一起，并向前突出，导致胸廓不对称。

3.椎间盘、肌肉及韧带的改变 凹侧椎间隙变窄，凸侧增宽，凹侧的小肌肉可见轻度挛缩。

4.内脏的改变 严重胸廓畸形使肺脏受压变形，由于肺泡萎缩，肺的膨胀受限，肺内张力过度，引起循环系统梗阻，严重者可引起肺源性心脏病。

 

1.婴儿型特发性脊柱侧凸 婴儿型特发性脊柱侧凸是在3岁内发现的一种结构性脊柱畸形。在欧洲，此型相对常见，而在美国，此型在特发性脊柱侧凸患者中不到1%。婴儿型特发性脊柱侧凸的早期诊断十分重要，家长及儿科医生对此应严密观察。因为早期的治疗会影响预后，所以应尽早治疗。

特点：1954年，James首先将婴儿型脊柱侧凸作为一个独特的整体来认识，发现其自然病程存在两种情况，并据此分为两型：自限型和进展型。大量研究证实，婴儿型特发性脊柱侧凸的特点如下：

(1)一般男婴多见，通常侧弯凸向左侧。

(2)侧弯一般位于胸段和胸腰段。

(3)多数侧弯在出生后6个月内进展。

(4)自限性婴儿型特发性脊柱侧凸占所有婴儿型特发性脊柱侧凸的85%。

(5)双胸弯易进展并发展为严重畸形，右侧胸弯的女性患者通常也预后不良，并且常常伴发畸形(扁头畸形。蝙蝠耳畸形。先天性斜颈以及进行性髋关节发育不良等)。

2.少儿型特发性脊柱侧凸 少儿型特发性脊柱侧凸是4～10岁之间发现的脊柱侧凸畸形，它占特发性脊柱侧凸的12%～21%，病因不明。

特点：相对于婴儿型和青少年型特发性脊柱侧凸而言，少儿型特发性脊柱侧凸的特点是在脊柱生长相对静止期进展。学者们对它的侧凸类型及自然史所知甚少，仅仅通过发现畸形的年龄而不是通过症状。体征等来诊断，因而如何诊断少儿型特发性脊柱侧凸已成为讨论焦点。被诊断为少儿型的患者很可能是晚期发病的婴儿型特发性脊柱侧凸或早期发病的青少年型特发性脊柱侧凸被人为地以年龄诊断为少儿型。

少儿型多见于女孩，女与男比例大约为2～4∶1。3～6岁儿童中，女与男比例大约为1∶1;而在6～10岁年龄段中，女与男大约为8∶1，这一数值与青少年型特发性脊柱侧凸基本相同。

少儿型脊柱侧凸的类型多为右侧胸弯和双主弯。右侧胸弯占青少年型IS的2/3，双主弯约占20%，胸腰段侧凸占15%。左胸弯在少年型中不常见，如出现这一种侧凸，常提示存在椎管内病变，应对其进行全面的神经系统检查。

青少年型的自然史相对较佳，但少儿型则更具侵害性，它可以进展为严重畸形，损害肺功能。大约70%的少年型特发性脊柱侧凸的弯曲进行性加重，需要给予一定形式的治疗。由于少年期的脊柱仍存在生长潜能，因此在理论上侧凸必然进展，然而Mannherz等的研究则发现左胸弯或左腰弯最有可能自行消退。这也说明，某些少儿型脊柱侧凸也可以自行消退或进展缓慢，但是相对于婴儿型而言，其自行消退的比率不高。

3.青少年型特发性脊柱侧凸 特发性脊柱侧凸相对较常见，10～16岁年龄组的青少年大约有2%～4%的发病率，多数侧弯的度数较小。在20°左右的脊柱侧凸患者中，男女比例基本相等;而在大于20°的脊柱侧凸人群中，女∶男超过5∶1。女性脊柱侧凸患者病情较严重这一事实提示：女性脊柱侧凸可能更易进展，她们比男孩更需要治疗。

绝大多数青少年型特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosi，AIS)患者可以正常生活，在一定情况，AIS侧弯的进展常伴有肺功能下降和后背痛。胸弯如果大于100°，用力肺活量通常下降到预期值的70%～80%。肺功能下降通常继发于限制性肺疾患，如果严重脊柱侧凸损害肺功能，那么患者早期有可能死于肺源性心脏病。一些学者统计，严重脊柱侧凸患者的死亡率是一般人群的2倍，吸烟患者的死亡危险性增高。中度脊柱侧凸(40°～50°)者的间歇性后背痛的发生率与一般人群大致相同，重度腰椎侧凸者的发生率高，而且顶椎明显偏移时的发生率更高。

 

术前常规检查血常规，尿常规，肌酐，尿素氮，血糖等。X线检查是脊柱侧凸必不可少的常规检查，一般能区别侧凸的分类，分型，凸度，脊柱旋转度，可代偿程度及柔软性，常包括站立位的脊柱全长正侧位片，仰卧位的正位，左右侧屈位片，牵引位片。

1.脊柱侧凸的X线检查

(1)直立位全脊柱正，侧位像：直立位全脊柱正，侧位像是诊断的最基本手段。X线影像需包括整个脊柱。照X线片时必须强调直立位，不能卧位。若患者不能直立，宜用坐位，这样才能反映脊柱侧凸的真实情况。

(2)脊柱弯曲像：脊柱弯曲像包括仰卧位和卧位弯曲像等，目前以仰卧位弯曲像应用最多，主要用于：

①评价腰弯的椎间隙的活动度。

②确定下固定椎。

③预测脊柱的柔韧度。

但是，仰卧位弯曲像预测脊柱柔韧度的效果较差，原因在于：脊柱侧凸矫形手术在全身麻醉下进行，术中使用肌肉松弛药，消除了肌肉收缩的对抗矫形的作用;后路矫形手术过程中，需剥离两侧的椎旁肌，在一定程度上起到了一种间接的脊柱松解的作用;bending像需要患者的主动配合，其影响因素较多，患者的年龄，文化程度等都可能影响这种检查的效果，尤其对于存在有精神疾患或神经肌肉系统疾患的患者，其可信度不高。

(3)悬吊牵引像：

①悬吊牵引像的作用：

A.可以提供脊柱侧凸牵引复位的全貌。

B.适用于神经肌肉功能有损害的患者。

C.适用于评价躯干偏移和上胸弯。

D.可以估计下固定椎水平。

②注意事项：在检查前，应仔细询问每一个患者是否合并有颈椎疾患。

③禁忌证：对老年人或骨质疏松患者反映其柔软性。

(4)支点弯曲像：支点弯曲像是使患者侧卧在塑料圆筒上，圆筒置于胸弯顶椎对应的肋骨上。操作要求为：

①完全侧位。

②选择合适尺寸的圆筒(圆筒直径分别为14cm，17cm，21cm)，使肩部离开床面。

支点弯曲像的特点：易于操作，弯曲力量为被动力量，重复性好，能真实反映侧弯的僵硬程度，预测侧弯的矫正度数，也可以用于确定某些病例是否需要前路松解术;支点弯曲像对僵硬的侧弯患者更为有效。

(5)斜位像：用于检查脊柱融合的情况。腰骶部斜位像用于脊柱滑脱，峡部裂患者。

(6)Ferguson像：Ferguson像用于检查腰骶关节连接处。为了消除腰前凸，男性球管向头侧倾斜30°，女性倾斜35°，这样可得出真正的正位腰骶关节像。

(7)Stagnara像：Stagnara像用于严重脊柱侧凸患者(大于100°)，尤其是伴有后凸，椎体旋转者，普通X线像很难看清肋骨，横突及椎体的畸形情况。需要摄去旋转像以得到真正的前后位像。透视下旋转患者，出现最大弯度时拍片，片匣平行于肋骨隆起内侧面，球管与片匣垂直。

(8)断层像：断层像用于检查病变不清的先天性畸形，植骨块融合情况以及某些特殊病变如骨样骨瘤等。

(9)切位像：患者向前弯曲，球管与背部成切线。主要用于检查肋骨。

(10)脊髓造影：非常规应用。指征是先天性脊柱侧凸或脊髓受压，脊髓肿物，硬膜囊内疑有病变，X线像见椎弓根距离增宽，椎管闭合不全，脊髓纵裂，脊髓空洞症，以及计划切除半椎体或拟做半椎体楔形切除时，以了解脊髓受压情况。

(11)CT和MRI检查：对合并有脊髓病变的患者很有帮助。如脊髓纵裂，脊髓空洞症等。了解骨嵴的平面和范围对手术矫形，切除骨嵴及预防截瘫非常重要，但价格昂贵，不宜做常规检查。

2.脊柱侧凸的X线测量

(1)X线片的阅片要点：

①端椎：脊柱侧凸的弯曲中最头端和尾端的椎体。

②顶椎：弯曲中畸形最严重，偏离垂线最远的椎体。

③主侧弯(原发侧弯)：是最早出现的弯曲，也是最大的结构性弯曲，柔软性和可矫正性差。

④次侧弯(代偿性侧弯或继发性侧弯)：是最小的弯曲，弹性较主侧弯好，可以是结构性的也可以是非结构性的，位于主侧弯上方或下方，作用是维持身体的正常力线，椎体通常无旋转。当有3个弯曲时，中间的弯曲常是主侧弯，有4个弯曲时，中间两个为双主侧弯。

(2)脊柱侧凸弯度测量：

①Cobb法：最常用，头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为Cobb角。若端椎上，下缘不清，可取其椎弓根上，下缘的连线，然后取其垂线的交角即为Cobb角。

②Ferguson法：很少用，有时用于测量轻度侧弯。找出端椎及顶椎椎体的中点，然后从顶椎中点到上，下端椎中点分别画两条线，其交角即为侧弯角。

(3)脊柱侧凸旋转度的测定：通常采用Nash-Moe法：根据正位X线片上椎弓根的位置，将其分为5度。

Ⅰ度：椎弓根对称。

Ⅱ度：凸侧椎弓根移向中线，但未超过第1格，凹侧椎弓根变小。

Ⅲ度：凸侧椎弓根已移至第2格，凹侧椎弓根消失。

Ⅳ度：凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失。

V度：凸侧椎弓根越过中线，靠近凹侧。

X线评估参数：摄片后标记顶椎，上端椎下端椎，顶椎偏距，骶骨中心垂线(CSVL)等。

3.脊柱侧凸成熟度的鉴定 成熟度的评价在脊柱侧凸的治疗中尤为重要。必须根据生理年龄，实际年龄及骨龄来全面评估，主要包括以下几方面：

(1)第二性征：男童的声音改变，女孩的月经初潮，以及乳房和阴毛的发育等。

(2)骨龄：

①手腕部骨龄：对20岁以下的患者可以摄手腕部X线片，根据Greulich和Pyle的标准测定骨龄。

②髂棘骨骺移动：Risser将髂棘分为4等份，骨化由髂前上棘向髂后上棘移动，骨骺移动25%为Ⅰ度，50%为Ⅱ度，75%为Ⅲ度，移动到髂后上棘为Ⅳ度。骨骺与髂骨融合为V度。

③椎体骺环发育：侧位X线片上骨骺环与椎体融合说明脊柱停止生长，为骨成熟的重要指征。

4.脊柱侧凸的肺功能检查 肺功能实验分为4组：静止肺容量;动态肺容量;肺泡通气量;放射性氙的研究。脊柱侧凸的患者常规使用前3种实验。

静止肺活量包括肺总量，肺活量和残气量。肺活量用预测正常值的百分比来表示。80%～100%为肺活量正常，60%～80%为轻度限制，40%～60%为中度限制，低于40%为严重限制。

动态肺活量中最重要的是第1秒肺活量(FEV1)，将其与总的肺活量比较，正常值为80%。

脊柱侧凸患者的肺总量和肺活量减少，而残气量多正常，除非到晚期。肺活量的减少与侧弯的严重程度相关。

5.X线检查不能直接提示脊髓异常，进一步的影像学检查要求对椎管内容物，脊柱周围软组织作出评价，以发现可能存在的脊髓异常。MRI出现前，脊髓造影，CT，CT脊髓造影是评价脊髓和周围软组织的较好方法。MRI出现后，由于其具有无创，无放射性，软组织对比度高的优点，逐渐替代了脊髓造影，CT，CT脊髓造影。在脊髓畸形的诊断上，MRI有优越的软组织对比度，能够直接显示全部脊髓和椎管，且能提供多平面影像。下面简要介绍特发性侧凸常见的脊髓异常如脊髓空洞，Chiari畸形的MRI表现。

 

(一)治疗

1.特发性脊柱侧凸的治疗目的 尽管随着第3代脊柱侧凸矫形系统的研制，节段性内固定系统如CD，USS，TSRH等相继推出，但是脊柱侧凸本身并未改变，脊柱侧凸的治疗目的不变：

(1)矫正畸形。

(2)获得稳定。

(3)维持平衡。

(4)尽可能减少融合范围。

2.特发性脊柱侧凸的治疗原则 总的治疗原则为观察以及支具和手术治疗。具体治疗原则如下：①Cobb角小于25°者应严密观察，如每年进展>5°并且Cobb角>25°，应行支具治疗。②Cobb角在25°～40°之间的脊柱侧凸应行支具治疗，如每年进展>5°且Cobb角>40°。③Cobb角40°～50°的脊柱侧凸：由于侧凸弯度大于40°，进展的几率较大，因此如果患者发育未成熟，应建议其手术治疗。对于发育成熟的患者，如果侧凸发展弯度大于50°且随访发现侧凸有明显进展，也应手术治疗。④Cobb角大于50°时勿需采取手术治疗。

(1)婴儿型物发性脊柱侧凸：首先根据Mehta标准来确定脊柱侧凸的预后，然后选择正确的治疗方法。

非进展性婴儿型特发性脊柱侧凸无需治疗。

如果Cobb角小于25°及RVAD小于20°，可以观察，每4～6个月进行1次体格检查和X线检查。如果侧凸自行消退，可以每1～2年随诊1次;如果侧凸进展，则需进行详细的临床和神经系统检查以除外其他病因，这些患者必须随诊至发育成熟，以防止青春期生长发育时侧凸复发，加重。

侧凸Cobb角为20°～35°时，RVAD有助于预测是否进展，一旦RVAD大于20°，提示侧凸进展的可能性大。对于此类患者可以先观察，每4～6个月复查1次，详细进行临床及X线检查，如果Cobb角或RVAD增加5°～10°，应考虑非手术治疗。

进展性婴儿型特发性脊柱侧凸在治疗上可以应用石膏矫形固定，然后应用Milwaukee支具维持矫形。全身麻醉下行石膏矫形固定，石膏固定6～12周，连续更换石膏，直至获得最佳矫形效果，通常在出生后18个月更换石膏改行支具固定。支具应该全天配戴(洗浴时去除)。Milwaukee优于胸腰部支具，它不会使胸廓变形而使肺功能下降，常规配戴支具2～3年。如果已维持矫形，可以逐渐去除支具。如果侧凸不复发，可以去除支具后观察至发育成熟。Mehta和Morel认为，如果侧凸在青春期生长发育前已完全矫正，那么在青春期一般不会复发;如果侧凸进展，应重新开始全天配戴支具治疗。如果侧凸继续加重，应重新检查神经系统，行MRI检查除外是否存在其他病变。

少儿型和婴儿型的手术适应证大致相同，作者将在少儿型脊柱侧凸的手术治疗中同时讨论婴儿型的手术治疗。

(2)少儿型特发性脊柱侧凸：

①治疗原则：

A.侧弯小于20°：观察。因其每月进展很少超过1°，并且侧凸弯度进展大于10°才较明显，所以每6～8个月随诊1次即可。

B.侧弯20°～25°：密切观察。随访6个月，如果侧凸弯度进展超过5°，应进行临床和放射线检查，并予以治疗。

C.侧弯大于25°的进展性侧凸：早期治疗。由于弯度大于25°的脊柱侧凸进展的可能性较大，所以一旦发现，应积极治疗。小于6岁的少儿型脊柱侧凸的治疗与婴儿型的治疗大致相同。

②非手术治疗：支具治疗的指征为：

A.首诊时，侧凸Cobb角大于25°。

B.观察期间侧凸进展明显。

Milwaukee支具适用于柔韧性好的脊柱侧凸，少儿型脊柱侧凸需要长期固定，而胸腰支具可能压迫胸廓影响肺功能，因此在治疗中应选择Milwaukee支具;如果侧凸比较僵硬，应用连续石膏矫正(治疗方法参见有关婴儿型IS部分)。

Tolo和Gillespie详细描述了支具治疗的原则：A.最初几年，每天配戴支具时间不少于22h，直到侧凸不再发展。B.如果侧弯维持在20°以内，每天去除支具的时间可增至4h。C.去除支具后，行X线检查证实侧凸稳定，那么可以每3个月每天配戴支具时间减少2～4h，最后减至只在晚上配戴支具，维持到骨发育成熟以后(Risser4～5级或18个月内无脊柱增长)。

Tolo和Gillespie发现连续测量RVAD有助于预测脊柱侧凸的进展趋势。非全天配戴支具适用于支具治疗后RVAD为0°或负值的患儿。Kahanovitz等也报道，部分时间配戴支具(part-time bracing)治疗小于35°的特发性脊柱侧凸也可获得良好疗效。Winter及Lonstein认为，小于20°的侧凸可以部分时间配戴支具直至骨骼发育成熟。如果侧凸在青春生长发育期进展，则需继续支具治疗或行脊柱后融合。

如果侧凸进展迅速，应详细进行神经系统检查及MR检查以确定是否存在颅脑或椎管内病变。侧凸弯度如超过50°，应放弃支具治疗。少儿型侧凸中的25%～65%及全部的进展性婴儿型侧凸需要手术治疗。

3.特发性脊柱侧凸的非手术治疗 非手术治疗包括理疗，体疗，表面电刺激以及石膏及支具治疗。但最主要和最可靠的方法是支具治疗。

(1)支具治疗的适应证：

①20°～40°的轻度脊柱侧凸和婴儿型或早期少儿型的特发性脊柱侧凸，偶尔40°～60°者也可用支具治疗，青少年型的脊柱侧凸超过40°时不宜行支具治疗。

②对骨骼未成熟的患儿宜用支具治疗。

③对长节段的弯曲支具治疗效果佳，如8个节段40°侧凸支具治疗的效果优于5个节段的40°脊柱侧凸者。

④40°以下弹性较好的腰段或胸腰段侧凸以波士顿支具治疗效果最佳。

(2)方法及注意事项：

①支具治疗方法：支具治疗后应摄站立位脊柱全长正，侧位X线片，配戴支具摄片观察侧弯矫正率是否超过50%，如超过50%，说明支具治疗效果满意。支具治疗中，通常需要2～3周才能适应支具，应鼓励患者尽快地增加配戴支具时间。每4～6周复查1次支具情况，以防止因患者身长增高而出现支具无效。复查时，应去除支具摄站立位脊柱全长正，侧位X线片，根据X线片表现评价侧凸的进展情况。注意：

A.两个结构性弯曲到50°或单个弯曲超过45°时不宜用支具治疗。

B.合并胸前凸的脊柱侧凸不宜用支具治疗，因支具能加重前凸畸形，使胸腔前后径进一步减小。

②支具治疗方案：如果支具治疗有效，女孩应配戴至月经初潮后2年，Risser征Ⅳ级;男孩配戴至Risser征V级，然后可逐渐停止支具治疗，继续随访几年。

对骨骼发育未成熟患者，如支具治疗下侧凸仍然进展并且弯度Cobb角超过40°，那么需要手术治疗。如果侧凸弯度Cobb角超过40°但发育已接近成熟的患者，例如一个初潮后1年，Risser征Ⅲ级的女孩出现这种情况，最佳处理是先观察6个月以确定侧凸是否进展，如果侧凸弯度超过50°，应行脊柱侧凸矫形及脊柱融合。

③支具种类及治疗效果评价：Milwaukee支具由Blount和Schmit设计，最初用于治疗脊髓灰质炎脊柱融合术后。随后，脊柱外科医生将它作为一种保守治疗方法，应用于治疗特发性脊柱侧凸。Milwaukee支具不仅可以防止侧凸进展，并且可以改善侧凸。1970年，Moe和Kettleson认为Milwaukee支具可以永久改善侧凸。研究表明，只要应用恰当，MilwauKee支具可以防止侧凸的进展。Lonstein和Winter肯定了Milwaukee支具在治疗中防止侧凸进展的作用，但是它没有永久的矫正作用。Rowe等复习并分析了37篇有关脊柱侧凸治疗的文献，发现支具是治疗特发性脊柱侧凸的一种有效手段，每天配戴时间的长短与治疗效果相关。每天配戴23h可以最有效地控制侧凸发展。另外，这些学者肯定了Milwaukee支具是最有效的支具。

虽然Milwaukee支具的治疗效果颇佳，但在临床中却很难推广，原因在于患者在心理上不能接受它的颈环。为使患者能够接受支具治疗，学者们研究并设计了多种类型的支具，习惯上根据支具的起源来命名，如Boston支具，Wilmington支具，Charleston支具和Providence支具。以上这些支具均为无颈环的腋下支具，每种支具都各有其特点及适应证。在判定新支具是否有效时，常将它的长期随访结果与金标准——Milwaukee支具对比。

支具治疗期间，要求患者每天穿戴23h，只允许患者在洗澡和短暂的锻炼时间内脱除，但很少有患者能坚持。Houghton等曾将压力传感器放在支具顶椎衬垫中进行调查，发现很多患者每天仅部分时间穿戴支具。Green的随访结果也证实了上述结论。尽管患者不服从治疗，但其治疗结果仍优于自然发展结果，这表明，即使减少穿戴支具时间，仍可获得满意的结果。由于部分时间配戴支具的治疗效果是可以接受的，所以一些医生推荐配戴支具时间可以降到每天16h。

正是每天支具治疗时间的减少，才促进了夜间穿戴支具(part-time night brace)的研制，如Charleston和Providence侧方弯曲支具，这种支具使患者向侧方弯曲，矫正侧凸，只需在夜间穿戴8h。这种支具的优点在于每天以更短的时间迅速矫正侧凸。Price等应用Charleston支具使66%的患者获得满意