羊水量从妊娠早期开始与日俱增，至最后4周开始减少。足月妊娠的羊水量约1000～1500ml，妊娠任何时期羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。羊水增加速度缓慢者，称为慢性羊水过多，短期内羊水急剧增加者，称为急性羊水过多，羊水过多多见于胎儿畸形、双胎、糖尿病、母儿血型不合等患者。羊水过多时羊水的外观，性状与正常并无异常。

羊水过多是由什么原因引起的？

　　(一)发病原因

　　通过放射性核素示踪测定，证明羊水在胎儿与母体之间不断进行交换，维持动态平衡。胎儿通过吞咽、呼吸、排尿以及角化前皮肤、脐带等进行交换。当羊水交换失去平衡时，出现羊水过多或过少。羊水过多的确切原因还不十分清楚，临床见于以下几种情况。

　　1.胎儿畸形 是引起羊水过多的主要因素，特别是先天性神经系统畸形和消化道异常。18%～40%的羊水过多伴有胎儿畸形。羊水过多伴有以下高危因素时，胎儿畸形的发生率明显升高：①胎儿发育迟缓者;②早产，羊水过多伴发自发性早产者胎儿畸形的发生率为24%，明显高于足月分娩者(发病率为11%)平;③发病早，羊水过多常发生在妊娠32周之前;④无法用其他高危因素解释。

　　(1)神经系统畸形：最常见，如无脑儿、脑脊膜膨出等，约占羊水过多畸形的50%。由于脑脊膜裸露于羊膜腔内，大量体液通过脑脊液渗出，导致羊水过多;其次，脑、脊髓直接受羊水刺激而发生排尿增加;再次，胎儿垂体后叶加压素缺乏也是导致羊水过多的因素。

　　(2)消化和呼吸系统畸形：主要是消化道闭锁，如食管闭锁、十二指肠闭锁或狭窄等。

　　(3)腹腔畸形：胎儿发育过程中，由于各种因素引起胎儿腹腔发育不完整。

　　(4)遗传性假性低醛固酮症(pseudohypoaldosteronism，PHA)：这是一种先天性低钠综合征。

　　(5)多发性畸形：除了上述的胎儿畸形外，先天性脑血管畸形、心血管畸形、肺囊状腺瘤等均与羊水过多有关。多系统、多脏器畸形常常伴有羊水过多，其机制复杂。许多疾病的机制尚未清楚。

　　2.多胎妊娠 双胎妊娠中有10%合并有羊水过多。单卵双胎比双卵双胎的发生率高出4倍，在单卵双胎中，以单卵单绒毛膜双胎的发生率最高，特别是双胎输血综合征。单卵单绒毛膜双胎胎盘间的血管吻合率高达85%～100%。血管吻合的方式有动脉-动脉、动脉-静脉、以及静脉-静脉吻合。最有意义的方式是动脉-静脉吻合。

　　3.孕妇和胎儿的各种疾病 如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血。糖尿病孕妇的胎儿血糖也会增高，引起多尿而排入羊水中。母儿血型不合时，胎盘较重，有报道胎盘重量超过800g时，40%合并羊水过多，绒毛水肿影响液体交换是其病理基础。

　　4.胎儿附属物疾病 胎盘分泌的激素对羊水量可能有调节作用，尤其是人类胎盘催乳素(HPL)。胎盘增大者的HPL浓度增加。另一方面，胎盘绒毛小叶存在HPL受体，在特发性羊水过多中HPL受体明显减少。

　　胎盘绒毛血管瘤是胎盘常见的良性肿瘤，但直径在5cm以上者少见。胎盘绒毛血管瘤往往伴有羊水过多。

　　5、特发性羊水过多 约占30%，不合并任何孕妇、胎儿或胎盘异常，其原因不明。

　　(二)发病机制

　　1.由于消化道闭锁或狭窄，胎儿不能吞咽羊水，或吞咽后吸收缓慢，而胎儿尿量依然如故，导致羊水过多。胎儿呼吸道也是羊水代谢的途径之一，呼吸道畸形亦可导致羊水过多，但极少见。

　　2.腹壁缺损可造成脐膨出、内脏外翻，使腹腔与羊膜腔之间仅有菲薄的腹膜，导致胎儿体液外渗，而发生羊水过多。膈肌缺损者称为膈疝，腹腔的内容物通过疝孔进入胸腔，胎肺和食管发育受阻，胎儿吞咽和吸入的羊水减少，导致羊水过多。

　　3.胎儿对醛固酮的敏感性降低，导致低钠血症、高钾血症、脱水、胎尿增加、胎儿发育迟缓等症状，往往伴有羊水过多。

　　4.由于吻合血管两端的压力差异，血液可从一个胎儿(供血儿)输送到另一个胎儿(受血儿)。受血胎儿的血容量过多，多尿，从而导致羊水过多;相反，供血胎儿少尿，导致羊水过少。

　　5.妊娠合并糖尿病孕妇血糖浓度升高，由于血糖能通过胎盘，胎儿血糖浓度同时升高，引起胎儿尿量增加，这可能是糖尿病引起羊水过多的原因。

　　6.特发性羊水过多的发病机制尚未完全清楚，目前尚有许多羊水过多不能用以上的因素解释。其发生率变化较大。Panting等报道特发性羊水过多对围生儿预后无明显影响，仅表现为剖宫产率升高。

羊水过多有哪些表现及如何诊断？

　　临床表现

　　羊水过多引起子宫异常增大。子宫腔内压力增加，子宫张力增高;同时增大的子宫压迫邻近的脏器等是羊水过多的主要临床表现。通常羊水量超过3000ml时才出现症状。

　　(1)急性羊水过多：多发生在妊娠20～28周，由于羊水急剧增多，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，在短时间内由于子宫极度增大，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至出现紫绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛与食量减少发生便秘。由于胀大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，引起下肢及外阴部浮肿及静脉曲张。孕妇行走不便而且只能侧卧。

　　(2)慢性羊水过多：约占98%而且多发生在妊娠28～32周，羊水可在数周内逐渐增多，属中等量缓慢增长，多数孕妇能适应，常在产前检查时，发现宫高、腹围均大于同期孕妇。羊水地多孕妇在体检时，见腹部膨隆大于妊娠月份，妊娠图可见宫高曲线超出正常百发位数，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊时感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉感，胎心遥远或听不到。羊水过多孕妇容易并发妊高征、胎位异常、早产。破膜后因子宫骤然缩小，可以引起胎盘早剥，破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂。产后因子宫过大容易引起子宫收缩乏力导致产后出血。

　　诊断

　　根据临床表现和实验室检查可确诊。

羊水过多应该做哪些检查？

　　(1)B型超声检查：超声检查是诊断羊水过多重要的方法之一。B超不仅可以诊断羊水过多，而且可以发现胎儿畸形。B超检查表示羊水量的指标有最大羊水池的垂直深度，羊水指数，最大羊水池平面的垂直和水平径线等。

　　最大羊水池的垂直深度是超声评估羊水量最早的指标，<2cm表示羊水过少;>8cm为羊水过多。该指标方法较简单，检查较方便，但准确性相对较差。有人根据AFV把羊水过多分成轻度、中度和重度(8.0～12.0cm，12.0～16.0cm和>16cm)。

　　1987年Phelan等提出羊水指数(amniotic fluid index，AFI)的指标后，AFI是目前最常用的方法。具体方法是以孕妇脐部为中心，将子宫分成左上、右上、左下和右下4个象限，4个象限的最大羊水暗区垂直深度之和为AFI。若AFI>24cm，诊断为羊水过多。AFI在18～24cm时，为可疑羊水过多，或羊水偏多。也有一些学者认为以单一的24cm作为分界点过于简单，孕周对羊水量的影响较大，以AFI大于该孕周的3个标准差或大于第97.5百分位数者为羊水过多。

　　除了以上的两种方法，最大羊水池的水平和垂直径线之和，最大羊水池的三维体积也有报道。普遍认为AFI比最大羊水池的深度准确。但Magann等(1992)报道最大羊水池的深度、AFI和最大羊水池的水平和垂直径线之和这3种方法诊断羊水过多的准确性无明显差别。超声检查的结果与实际的羊水量之间的关系较复杂，尚无一个理想的方法预测实际的羊水量。

　　Fattah等进行了一项有趣的实验，19例羊水过多者行羊膜腔穿刺抽羊水减压，手术前后检查AFI，最后计算抽取的羊水量与AFI变化的关系，关系公式如下：

　　V=(△AFI-2.26)/0.008

　　该公式与孕周和手术前的AFI无关;AFI减少1cm，羊水量减少改变100ml。根据该公式，动态随访AFI，评估羊水量改变;且在羊水过多的治疗中，估计要抽取的羊水量。

　　在羊水过多的诊断过程中，超声的重要作用不仅可评估羊水量，而且可诊断大部分的胎儿畸形。如唇裂、脊柱裂、脑积水、无脑儿等神经管畸形是最常见的胎儿异常，腹壁疝、膈疝、Down综合征等畸形均能通过超声诊断。因此，发现羊水过多后一定要仔细检查胎儿重要脏器的结构。

　　2.X线检查 腹部平片可见胎儿四肢伸展，侧位片可见围绕胎儿区较宽，胎儿距子宫壁的距离较远。在孕中期若羊水量严重增多，胎儿可能显影不清，加以X线对胎儿可能的损害，因此本法已很少应用。但为诊断先天性消化道畸形，仍采用羊膜腔造影技术。具体方法是用76%的泛影葡胺20～40ml羊膜腔内注射，3h后，羊水中的造影剂的浓度降低，而胎儿消化道内的浓度增加，X线能清晰显示胎儿消化道。若消化道上部未见造影或仅在胃内可见，可提示消化道的闭锁或狭窄的部位。

　　(2)羊膜囊造影及胎儿造影：为了解胎儿有无消化道畸形，先将76%泛影葡胺20～40ml注入羊膜腔内，3小时后摄片，羊水中的造影剂减少，胎儿肠道内出现造影剂。接着再将40%碘化油20～40ml(应视羊水多少而定)注入羊膜腔，左右翻身数次，因脂溶性造影剂与胎脂有高度亲合力，注药后半小时、1小时、24小时分别摄片，胎儿的体表包括头、躯干、四肢及外生殖器均可显影。羊膜囊造影可能引起早产、宫腔内感染，且造影剂、放射线对胎儿有一定损害，应慎用。

　　(3)神经管缺陷胎儿的检测;该类胎儿畸形容易合并羊水过多。除B型超声之外，还有以下几种检测方法：

　　1)羊水及母血甲胎蛋白(α-FP)含量测定：开放性神经管缺损的胎儿，α-FP随脑脊液渗入羊膜腔，当妊娠合并神经管缺损胎儿时，羊水α-FP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。而母血清α-FP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。

　　2)母尿雌激素/肌酐(E/C)比值测定：当合并神经管缺损胎儿时，E/C比值比同期正常妊娠的均值低1个标准差以上。

　　3)羊水快速贴壁细胞、羊水乙酰胆碱脂酶凝胶圆盘电泳、羊水刀豆素A以及抗α-FP单克隆抗体三位夹心固相免疫放射法，均可检测神经管缺损，数种方法同时检测，可以弥补B超与α-FP法的不足。

羊水过多应该如何治疗？

　　(一)治疗

　　羊水过多的处理，主要应视胎儿是否畸形、孕周以及羊水过多的程度而定。合并胎儿畸形者根据畸形的程度决定是否终止妊娠;当胎儿发育正常，轻、中度羊水过多无须处理，重度羊水过多可予以治疗，吲哚美辛是治疗羊水过多十分有效的药物，但副作用明显。当羊水过多引起腹痛或呼吸困难时，可行羊水穿刺。

　　1、羊水过多合并胎儿畸形 处理原则为及时终止妊娠。

　　(1)慢性羊水过多孕妇的一般情况尚好，无明显心肺压迫症状，采用经腹羊膜腔穿刺，放出适量羊水后注入利凡诺50～100mg引产。

　　(2)采用高位破膜器，自宫颈口沿胎膜向上送15～16cm刺破胎膜，使羊水以每小时500ml的速度缓慢流出，以免宫腔内压力骤减引起胎盘早剥。破膜放羊水过程中注意血压、脉搏及阴道流血情况。放羊水后，腹部放置砂袋或加腹带包扎以防休克。破膜后12小时仍无宫缩，需用抗生素。若24小时仍无宫缩，适当应用硫酸普拉酮钠促宫颈成熟，或用催产素、前列腺素等引产。

　　(3)先经腹部穿刺放出部分羊水，使压力减低后再做人工破膜，可避免胎盘早剥。

　　2、羊水过多合并正常胎儿 在这种情况下，根据羊水过多的程度和胎龄决定处理方式。若妊娠足月，胎儿成熟，可以考虑终止妊娠。若孕周较小，胎儿估计尚未成熟，宜在密切监护下继续妊娠，必要时住院观察。

　　(1)症状严重孕妇无法忍受(胎龄不足37周)，应穿刺放羊水，用15～18号腰椎穿刺针行羊膜腔穿刺，以每小时500ml的速度放出羊水，一次放羊水量不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度。放出羊水过多可引起早产。放羊水应在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。严格消毒防止感染，酌情用镇静保胎药以防早产。3～4周后可重复以减低宫腔内压力。

　　(2)前列腺素抑制剂——消炎痛治疗：消炎痛有抑制利尿的作用，用消炎痛期望抑制胎儿排尿治疗羊水过多。具体用量为2.0～2.2mg/(kg·d)，用药时间1～4周，羊水再次增加可重复应用。用药期间，每周做一次B型超声进行监测。妊娠晚期羊水主要由胎尿形成，孕妇服用消炎痛后15分钟即可在胎血中检出。鉴于消炎痛有使动脉导管闭合的副作用，故不宜广泛应用。

　　(3)妊娠已近37周，在确定胎儿已成熟的情况下，行人工破膜，终止妊娠。

　　(4)症状较轻可以继续妊娠，注意休息，低盐饮食，酌情用镇静药，严密观察羊水量的变化。

　　3.羊膜腔穿刺术(amniocentesis) 羊膜腔穿刺的指征是当羊水过多引起子宫张力增高引起腹痛，或增大的子宫压迫引起呼吸困难。治疗目的是暂时缓解孕妇的压迫症状，争取时间促胎肺成熟;同时获取羊水检测L/S比值，判断胎肺成熟度。但是，羊膜腔穿刺术可以诱导宫缩，引起早产。

　　羊膜腔穿刺术的方法：术前行B超检查或术中B超引导以确定穿刺点，尽量避开胎盘附着的部位。并且穿刺能到达羊水池。定点后，以18号套针穿入羊膜腔，用静脉输液管把羊水引到放置在地上的容器。放液速度不超过500ml/h，放液量在1500～2000ml，拔出穿刺针后要局部压迫止血。术中要求无菌操作，术后B超检查，排除胎盘早期剥离，且密切观察孕妇的生命体征。

　　无论选用何种方式放羊水，均应从腹部固定胎儿为纵产式，严密观察宫缩，注意胎盘早剥症状与脐带脱垂的发生，并预防产后出血。

　　(二)预后

　　一般情况下，羊水过多越严重，围生儿死亡率越高。在明显的羊水过多患者中，新生儿预后较差。尽管B超可以发现明显的胎儿畸形，但是对外表正常的围生儿仍要认真对待，因为部分胎儿畸形B超尚难发现，另外染色体异常的发病率较高。羊水过多者早产、脐带脱垂、胎盘早剥等的并发症的发生率增加，影响围生儿的预后。妊娠合并糖尿病和新生儿红细胞增多症均使围生儿预后不良。

　　羊水过多对孕妇的影响主要是胎盘早剥、宫缩乏力、产后出血等。由于大量的羊水突然抽提，导致宫腔压力减少，胎盘的儿面和母面的压力不平衡，使胎盘母面的血管破裂导致胎盘早期剥离。羊水过多者的子宫往往较大，子宫肌细胞过度牵拉，当羊水突然减少时，平滑肌细胞不能有效收缩，导致宫缩乏力，胎儿娩出后，就导致产后出血。另外，羊水过多者的胎位异常以致手术产率增加。