原发性尿道肿瘤临床上较少见，女性尿道较短、但癌发病率比男性尿道癌为高。好发于40～60岁，恶性肿瘤包括癌、肉瘤、黑色素瘤等。病理分类以鳞状细胞癌最多见，达40%左右。其次为移行上皮细胞癌、占30%;腺癌占23%;未分化癌占1%。其发病率比男性高4～5倍，占妇科恶性肿瘤的0.017%。早期即可有尿道流血、尿频、尿急、尿痛等症状。肿瘤增大，也会引起排尿困难。治疗困难，预后较差。

女性尿道癌是由什么原因引起的？

　　(一)发病原因

　　尿道癌的病因不详，推测原因有以下几种：①长期慢性炎症刺激如慢性尿道炎;②与产伤，性生活损伤因素有关;③尿道化学药物灌注继发或伴发尿道癌;④与人类乳头病毒(human papilloma virus，HPV)有关，有研究表明59%的尿道肿瘤HPV阳性;⑤与尿道增生性病变恶变有关，如尿道肉阜、乳头状瘤。有报道在一组女性膀胱癌行全膀胱切除术后，6%～13%发生尿道癌，多侵犯近端尿道。病因如下：A.尿道上皮细胞多中心同源起源性：整个泌尿系统均覆盖着移行上皮，具同源性，尿道肿瘤多器官发病率为46.2%，发病的次序是顺尿流方向;B.泌尿系肿瘤的淋巴转移，直肠癌、阴道癌等转移到尿道;C.手术中的挤压，经尿道操作或排尿种植。随着经尿道腔镜治疗膀胱癌的增多，应考虑脱落的肿瘤组织细胞种植到尿道的可能性。

　　(二)发病机制

　　尿道癌分远段癌和近段癌，前者癌灶位于尿道口至尿道前1/3段，也可逐渐扩展至全尿道或累及外阴;后者癌灶位于尿道其余2/3，较容易侵犯全尿道。

　　原发性尿道癌以鳞状上皮细胞癌最多见，其次是腺癌及移行细胞癌等。转移途径包括血行、淋巴和局部浸润，其中以淋巴转移和局部浸润为主。远段尿道癌可转移至腹股沟深、浅淋巴结，而近段尿道癌可转移到盆腔淋巴结及髂内、髂外及闭孔淋巴结。

　　鳞癌来源于远端的鳞状上皮或移行上皮因炎症反复刺激引起的鳞状化生，其分化程度不一，分化较好的可看到癌珠及细胞间桥，分化差者则呈明显异型性，并见较多的核分裂象。

　　尿道癌多呈局限性和持续性生长。Delela报道，50%的病人就诊时为局限性病变，可向尿道远近两端至膀胱和外阴生长，也可浸润性生长至阴道。

　　女性尿道癌分期常用Grabstald分期：

　　O期：原位癌，病变局限于黏膜层。

　　A期：病变达黏膜下层。

　　B期：病变浸润尿道肌层。

　　C期：病变浸润尿道周围器官。

　　C1期：浸润阴道壁肌层。

　　C2期：浸润阴道壁肌层及黏膜。

　　C3期：浸润邻近器官如膀胱、阴唇及阴蒂。

　　D期：出现远处转移。

　　D1期：腹股沟淋巴结有转移。

　　D2期：盆腔淋巴结有转移。

　　D3期：腹主动脉分叉以上淋巴结有转移。

　　D4期：远处器官转移。

女性尿道癌有哪些表现及如何诊断？

　　女性尿道癌多见于老年妇女，3/4发生于50岁以上。常见症状为尿道流血和血尿，其他症状有尿频、尿痛、排尿烧灼感、排尿困难、痛、痒、痒或性感不快等。局部可见到或触到肿块。肿瘤坏死、溃疡和感染则见尿道或阴道流出黄色或血性带臭味的分泌物。晚期症状为体重减轻，骨盆痛，尿道周围脓肿，尿失禁，尿道阴道瘘或尿潴留。少数病人全无症状，因他故作体格检查而发现肿瘤。

　　位于尿道远段的肿瘤早期可见到乳头状肿物或表浅小溃疡，逐渐发展为莱花状肿块，突出于尿道口。肿瘤硬度不一，表面有溃疡及出血。尿道近段肿瘤则局部有肿胀感、变硬和压痛。阴道触诊可估计病变范围。位于尿道近段的肿瘤有时表现为尿道弥漫性浸润，活体组织病理检查可以确诊。

　　一般认为女性尿道癌来源于尿道周围腺体。免疫组织化学显示PSA阳性染色。病人血清中PSA升高，手术切除肿瘤后迅速下降。故手术前后血清PSA监测有助于诊断和判断疗效。

　　女性尿道癌分期：O期：原位癌，A期：浸润粘膜下层，B期：浸润尿道周围肌肉，C期：尿道周围(C1阴道肌层，C2阴道肌肉及粘膜，C3邻近结构如膀胱、阴唇、阴蒂)，D期：转移(D1腹股沟淋巴结、D2主动脉分叉下的盆淋巴结，D3主动脉分叉以上的淋巴结，D4远处转移。

　　早期常无症状，易被忽略。一旦出现症状，则出现尿频、尿急及排尿困难，甚至发生尿潴留。常有尿道流血或内裤血渍，肉眼血尿少见。有时阴道分泌物增多、尿失禁及性交困难。晚期尿道口出现菜花状肿物，并发感染时有恶臭。

　　任何尿道口赘生物均应警惕尿道癌的可能性，必要时行活组织检查证实。阴道指诊可触及尿道肿块。

女性尿道癌应该做哪些检查？

　　1、X线检查近段尿道癌可直接侵犯耻骨，造成骨质破坏。

　　2、CT和MR工检查有助于检查盆腔淋巴结，判断分期。了解盆腔淋巴结有无转移。

　　3、淋巴管造影对诊断盆腔淋巴结转移有帮助。

　　4、内腔镜检查 尿道膀胱镜检查可观察病灶并取活检。

　　5、病理学检查

　　(1)任何尿道口赘生物可疑尿道癌时，应直接行活检。

　　(2)尿道拭子深入尿道擦拭后行脱落细胞学检查。

　　(3)尿道分泌物、尿液沉渣、尿道冲洗或刷取物行细胞学检查或FCM分析可发现尿道肿瘤细胞。

女性尿道癌应该如何治疗？

　　早期治疗是提高疗效的重要措施。可参照下列治疗方案：

　　(一)治疗

　　治疗方案的选择是建立在症状出现时肿瘤分期的基础上的。大多数女性尿道癌在发现时已发生周围组织浸润或远处组织转移，肿瘤可能侵犯近1/3或全段尿道，因此早期和综合治疗是提高疗效的关键所在。治疗上仍以手术切除为首选，辅以化疗、放疗、生物因子、中医中药治疗。

　　1.手术治疗 远段尿道癌，如较早期可行局部广泛切除，包括尿道周围组织和部分外阴、前庭、阴唇、阴蒂等组织。年轻患者切除尿道2/3尚不至于尿失禁。若癌肿累及较广泛或位于近段尿道，则必须行全尿道全膀胱切除，并须做尿流改道。此外，应根据病变部位和区域淋巴结的情况决定是否清扫相应淋巴组织。

　　当膀胱癌有并发尿道癌的高危因素时，应预防性全尿道切除。腹股沟淋巴结肿大者，常规行活检，如有转移，则施行淋巴结清扫术，预防性清扫的效果仍有争论，未确定有淋巴结转移者，应每3个月随访1次。

　　2.放疗 单独应用放疗，可控制末端尿道小的肿瘤。放疗方法可包括近距离组织间插置放疗及体外放疗。插置放疗可用铱-192植入近距离治疗小的肿瘤。空隙和腔内放疗只使用50～60Gy的剂量就足够控制末端小的肿瘤，单用的局部控制率可达75%。

　　近端肿瘤，膀胱颈侵犯或侵犯整个尿道需要联合使用体外和腔内插置放疗技术，骨盆放疗联合运用全骨盆及分层放疗技术，剂量为50Gy，如果有淋巴结转移，骨盆的侧壁放疗剂量可增加到60Gy。体外照射的总剂量为4～6周内4000～5000Gy。原发部位还要追加1～2次腔内插置治疗，总剂量可达到70～80Gy。经会阴部与尿道周围行组织间插置放疗时，插管前可于尿道内插入尿管并于阴道内插入柱状标示物，以便引导插入方向，必要时全麻下行膀胱切开术，引导插针。插针后，在模拟定位机下定位拍片，然后制定放疗计划，最后送入后装治疗机室，进行放射治疗。组织间插置放疗剂量一般给予6000～7000Gy。放疗后可出现放射性尿道膀胱炎，多发生于放疗后1天至2周，持续4～6周，临床表现为排尿困难及尿路刺激症状。严格选择病例及精细的插管技术和放疗治疗区放疗后的良好护理，可以减少并发症的发生率和发生程度。尿道癌的总的控制率小于20%。并发症有肠梗阻、瘘管形成、尿道狭窄和连续性丧失。

　　术前放疗可采用体外照射的方法，剂量达5000Gy(25次/5周)，放疗后4～6周手术。

　　3.化疗 化疗的疗效不肯定，仅能作为姑息性的治疗方案或配合手术和放疗。药物有甲氨蝶呤(氨甲蝶呤、长春新碱、顺铂、多柔比星(阿霉素)等，总有效率小于50%，完全缓解率仅11%。

　　4.方案选择

　　(1)远段尿道癌

　　⑴低期(O、A、B)肿瘤：宜用放疗用镭针或铱植入(60Gy)或体外放射(65Gy)，O、A期的疗效很好，放射治疗的并发症有尿道或尿道口狭窄、尿道旁溃疡、尿失禁、小肠炎及肠梗阻。部分B期病人因肿瘤残存或并发症而需作手术治疗。无放疗设备时，可行尿道部分切除术。肿瘤侵犯较广但未浸润阴道者，可作尿道全切除及膀胱瓣尿道重建术。

　　⑵C和D期肿瘤：未侵犯膀胱的C期肿瘤可行保留膀胱的手术。累及膀胱的C期和D期肿瘤宜施行前盆脏器清除术。术前4～6周内给放疗40～50Gy。浸润较广泛的肿瘤宜作全阴道和外阴整块切除。必要时一并切除耻骨下支甚至耻骨联合的下半部。D期肿瘤伴有腹股沟淋巴转移者，作腹股沟淋巴清除术。

　　⑶对O、A、B和C期肿瘤宜密切观察腹股沟淋巴结;当发现转移时才作淋巴清除术。

　　⑷远段尿道癌经部分切除或放射治疗反复发，应施行根治性手术。

　　(2)全层道癌 O、A期或B期小病灶吞吐量可用放射/局部切除治愈，但多数在确诊时已广泛转移，可先作术前放疗，然后作前盆脏器清除术。

　　恶性黑色素瘤多主张作根治性手术，由于病人多死于广泛血行播散，对淋巴结清除是否必要尚有争论;已有淋巴结转移者手术效果差，应行化学疗法。阿霉素、博莱霉素和氮烯咪胺(DTIC)对一些实体型肿瘤和黑色素瘤有一定疗效，可作为放疗的辅助疗法。当盆淋巴结已有转移，可用动脉化疗，继以放疗/手术，可能改善疗效。

　　(二)预后

　　本病少见，据临床症状应及早活检以明确诊断。文献报道，手术加放疗的生存率比单纯放疗高。综合应用放疗和化疗，争取保留尿道，可减轻对患者生理和心理影响。预后主要与病理分期、病理类型、治疗方法有关，而年龄、病程对预后影响不大。因此，早期诊断、早期治疗仍是提高生存率的有效手段。治疗后2年内容易发生远处转移，故应注意随访观察。