“肾变病综合征”(nephrotic syndromeNS)简称肾综，是指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征临床具有四大特点：①大量蛋白尿超过3.5g/d，可有脂质尿;②低白蛋白血症血清白蛋白小于30g/L;③高脂血症;④水肿根据不同病因和病理将本征分为3类：即原发性肾病综合征先天性肾病综合征、继发性肾病综合征。

肾病综合征是由什么原因引起的？

　　(一)发病原因

　　一般来说凡能引起肾小球滤过膜损伤的因素都可以导致肾病综合征根据病因可将其分为原发性和继发性前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征原发性肾病综合征病因不明研究结果提示免疫机制尤其是细胞免疫变化可能和发病有关此外脂代谢紊乱凝血因子的变化及大量蛋白尿亦参与本病的发生继发性肾病综合征常见病因有以下几类

　　1.感染 细菌感染见于链球菌感染后肾炎细菌性心内膜炎分流肾炎麻风梅毒结核慢性肾盂肾炎伴反流性肾病等;病毒感染见于乙型肝炎巨细胞病毒传染性单核细胞增多症人类免疫缺陷病毒;寄生虫感染见于疟原虫弓形虫病蠕虫血吸虫病丝虫病

　　2.药物或中毒过敏 有机或无机汞有机金及银青霉胺二醋吗啡丙磺舒非甾体抗炎药三甲双酮等药物;蜂蛰蛇毒;花粉疫苗抗毒素等过敏

　　3.肿瘤 肺胃结肠乳腺卵巢甲状腺等肿瘤白血病及淋巴瘤Willm瘤等

　　4.系统性疾病 系统性红斑狼疮混合性结缔组织病皮肌炎舍格伦综合征过敏性紫癜淀粉样变等

　　5.代谢性疾病 糖尿病甲状腺疾病

　　6.遗传性疾病 先天性肾病综合征Alport综合征Fabry病镰状细胞贫血指甲-膑骨综合征脂肪营养不良家族性肾综等

　　7.其他 子痫移植肾慢性排异恶性肾硬化肾动脉狭窄等

　　在我国继发性肾病综合征中以系统性红斑狼疮糖尿病肾病过敏性紫癜最为常见此处重点介绍原发性肾病综合征

　　儿童患者原发性肾病综合征常见的病理组织学改变是以微小病变型为主成人则主要是局灶节段性肾炎膜型肾病和微小病变型

　　近年来成人肾病综合征病因有明显变迁1970～1980年期间膜型肾病是最常见原因其次是微小病变肾病和局灶节段性肾小球硬化有人认为局灶节段性肾小球硬化不应发生肾病综合征但临床肾活检证实局灶节段性肾小球硬化超过了膜型肾病Mark等报道1976～1979年膜型肾病占36%微小病变为23%局灶节段性硬化(FSGS)占15%而1995～1997年FSGS已是肾病综合征主要病因占35%他们还发现在1995～1997年组中在黑人肾病综合征FSGS占50%而且67%的年龄在45岁以内微小病变肾病综合征呈减少趋势膜增殖性肾炎也呈减少趋势而系膜IgA肾病则逐年增加资料显示年龄在44岁以上病例中有10%AL淀粉样肾病但未能证实为多发性骨髓瘤和副球蛋白血症

　　(二)发病机制

　　原发性肾病综合征由于其病理类型不同发病机制也不尽相同

　　1.肾病综合征常见的几种病理类型

　　(1)微小病变(MCNS)：光镜下肾小球基本正常偶见上皮细胞肿胀

肾病综合征有哪些表现及如何诊断？

　　临床表现

　　肾病综合征有4个主要特征即大量蛋白尿低蛋白血症高胆固醇血症和全身显著水肿

　　1.大量蛋白尿 大量蛋白尿是肾病综合征的标志主要成分是白蛋白也含有其他血浆蛋白成分肾小球基底膜通透性变化是蛋白尿产生的基本原因电荷屏障和机械屏障(肾小球毛细血管孔径屏障)的变化肾小管上皮细胞的重吸收和分解代谢能力对蛋白尿的形成也有影响肾小球滤过率血浆蛋白浓度和蛋白摄入量等直接影响蛋白尿的程度肾小球滤过率降低时蛋白尿会减少;严重低蛋白血症时尿蛋白排出量可增加高蛋白饮食会使尿蛋白排出增加;因此仅以每天蛋白定量的方法不能准确判断尿蛋白的程度可进一步做白蛋白清除率尿蛋白/肌酐(>3.5常为肾病范围蛋白尿)尿蛋白电泳检出尿中IgG成分增多提示尿蛋白选择性低尿蛋白选择性无肯定的临床价值现已少用

　　2.低蛋白血症 是肾病综合征必备的第二特征血清白蛋白低于30g/L肾病综合征时肝脏对白蛋白的合成增加当饮食中给予足够的蛋白质及热卡时患者的肝脏每天合成白蛋白约22.6g比正常人每天15.6g显著增多当肝脏合成白蛋白的代偿作用不足以弥补尿蛋白的丢失量时才会出现低蛋白血症低蛋白血症和尿蛋白排出量之间是不全一致的

　　肾病综合征患者通常呈负氮平衡在高蛋白负荷时可转为正氮平衡高蛋白负荷可能因肾小球滤过蛋白增加而使尿蛋白排出增多故血浆蛋白升高不明显但同时服用血紧张素转换酶抑制药可阻抑尿蛋白的排泄血白蛋白浓度可明显上升

　　值得注意的是低蛋白血症时药物与白蛋白的结合会有所减少血中游离药物浓度升高可能会增加药物的毒性反应

　　肾病综合征时多种血浆蛋白成分可发生变化α2及β球蛋白增加α1球蛋白多正常IgG水平明显下降而IgAIgMIgE水平多正常或升高纤维蛋白原凝血因子ⅤⅦⅧⅩ可升高可能与肝脏合成升高有关伴血小板数目增加抗凝血酶Ⅲ(肝素有关因子)降低C蛋白和S蛋白浓度多正常或增高但活性下降这均会有助于发生高凝状态尿中纤维蛋白降解产物(FDP)的增加反映了肾小球通透性的变化总之血中凝聚及凝集的各种前因子均增加而抗凝聚及纤溶作用的机制受损由于高胆固醇血症和高纤维蛋白原血症的联合影响血浆黏滞度增加当血管内皮受损时易产生自发性血栓形成

　　另外转运蛋白也减少如携带重要金属离子(铜铁锌)的蛋白下降与重要激素(甲状腺素皮质素前列腺素)及有活性的25-(OH)D3结合的蛋白也下降后者可导致继发性甲状旁腺功能亢进钙磷代谢紊乱引发肾性骨病持续的转铁蛋白减少使糖皮质激素在受治病人体内游离和结合的激素比率改变导致该药代谢和疗效发生改变

　　3.高脂血症 本病总胆固醇三酰甘油明显增加低密度脂蛋白(LDH)极低密度脂蛋白(VLDH)水平升高高脂血症与低白蛋白血症有关