脂肪肝是由什么原因引起的？
(一)发病原因
脂肪肝的病因学包括脂肪肝发生的条件(诱因)和导致脂肪肝的原因(致病因素)两个方面
在脂肪肝的发生发展过程中
机体的免疫状态
营养因素遗传因素生活方式以及年龄和性别等均起相当重要的作用即为脂肪肝发病的条件因素
脂肪肝的致病因素有化学因素营养因素内分泌代谢因素生物性致病因素遗传因素等
1.化学性致病因素 包括化学毒物(黄磷砷铅苯四氯化碳氯仿等)药物(甲氨蝶呤四环素胺碘酮糖皮质激素等)酒精等嗜酒一直是欧美脂肪肝和肝硬化最常见的原因;
2.营养因素 饮食过多体重超重造成的肥胖是近年来引起脂肪肝最常见的因素之一蛋白质及热量缺乏是脂肪肝的另一重要原因
营养不良是一种慢性营养缺乏病主要是由于人体长期缺乏能量和蛋白质所致根据原因不同可分为原发性和继发性两大类
(1)原发性营养不良：主要因食物蛋白质和能量供给或摄入不足长期不能满足人体生理需要所致多发生在发展中国家或经济落后地区
(2)继发性营养不良：多由其他疾病所诱发欧美等发达国家以及年长儿童和成年人中发生的营养不良以继发性为多常见于吸收不良综合征慢性感染与炎症性疾病和恶性肿瘤等慢性消耗性疾病食物中缺乏蛋白质即使热量足够也可引起脂肪肝营养不良引起的脂肪肝主要见于儿童许多内分泌代谢性疾病如皮质醇增多症甲状腺功能亢进高尿酸血症高脂蛋白血症和糖尿病高脂血症等均可引起肝细胞脂肪变性其中以非胰岛素依赖性糖尿病与脂肪肝的关系最为密切
3.生物因素 包括病毒和细菌等病原微生物及寄生虫这些致病因素主要引起肝细胞变性坏死及炎性细胞浸润近来研究发现部分丙型肝炎病毒丁型肝炎病毒感染可分别引起大泡性和小泡性肝细胞脂肪变性肺结核败血症等一些慢性细菌感染性疾病也可因营养不良缺氧以及细胞毒素损害等因素导致肝细胞脂肪变性此外各型病毒性肝炎恢复期以及慢性病毒感染均可诱发肥胖性脂肪肝
4.遗传因素 主要是通过遗传物质基因的突变或染色体的畸变直接致病的在肝脏它们主要引起先天性代谢性肝病其中肝豆状核变性半乳糖血症糖原累积病果糖耐受不良等遗传性疾病可引起大泡性脂肪肝而尿素循环酶先天性缺陷线粒体脂肪酸氧化遗传缺陷等则可引起小泡性脂肪肝此外某些家庭中的人具有某种疾病的素质如肥胖Ⅰ型糖尿病原发性高脂血症等此种现象称其为遗传易感性
(二)发病机制
1.发病机制 食物中脂肪经酶水解并与胆盐结合由肠黏膜吸收再与蛋白质胆固醇和磷脂形成乳糜微粒乳糜微粒进入肝脏后在肝窦库普弗细胞分解成甘油和脂酸脂酸进入肝细胞后在线粒体内氧化分解而释出能量;或酯化合成三酰甘油;或在内质网转化为磷脂及形成胆固醇酯肝细胞内大部分的三酰甘油与载脂蛋白等形成极低密度脂蛋白(VLDL)并以此形式进入血液循环VLDL在血中去脂成为脂酸提供给各种组织能量脂类代谢障碍是产生脂肪肝的原因：
(1)食物中脂肪过量高脂血症及脂肪组织动员增加(饥饿创伤及糖尿病)游离脂肪酸(FFA)输送入肝增多为肝内三酰甘油合成提供大量前体
(2)食物中缺乏必需脂肪酸急性酒精中毒急性苏氨酸缺乏摄入大剂量巴比妥盐等使肝细胞内三酰甘油及游离脂酸合成增加
脂肪肝有哪些表现及如何诊断？
一临床表现
脂肪肝的临床表现与其病因病理类型及其伴随疾病状态密切相关临床上根据起病缓急可将脂肪肝分为急性和慢性两大类前者相对少见病理上多表现为典型的小泡性肝细胞脂肪变;后者主要指由肥胖糖尿病和酗酒等引起的大泡性肝细胞脂肪变
1.急性小泡性脂肪肝 急性小泡性脂肪肝临床表现类似急性或亚急性重症病毒性肝炎常有疲劳恶心呕吐和不同程度黄疸甚至出现意识障碍和癫痫大发作严重病例短期内迅速发生肝性脑病腹水肾功能衰竭以及弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulationDIC)最终可死于脑水肿和脑疝当然也有部分急性小泡性脂肪肝临床表现轻微仅有一过性呕吐及肝功能损害的表现肝活检提示小泡性脂肪变但炎症细胞浸润和坏死并不明显电镜可见线粒体异常
2.慢性大泡性脂肪肝 慢性大泡性脂肪肝即通常所述脂肪肝好发于中老年人男性可能多于女性起病隐匿一般多呈良性经过症状轻微且无特异性即使已发生脂肪性肝炎和肝硬化有时肝病相关症状仍可缺如故多在评估其他疾病或健康体检作肝功能及影像学检查时偶然发现
肝脏肿大为脂肪肝的常见体征发生率可高达75%以上多为轻至中度肝脏肿大表面光滑边缘圆钝质地正常或稍硬而无明显压痛门静脉高压等慢性肝病的体征相对少见脾肿大的检出率在脂肪性肝炎病例中一般不超过25%局灶性脂肪肝由于病变范围小临床表现多不明显但同时并存其他肝病时例外
(1)症状：轻度脂肪肝可无任何临床症状尤其是老年人由于饮食过量或高脂饮食造成者临床称为“隐性脂肪肝”中度或重症患者特别是病程较长者症状较明显常见的症状有症状者多表现为疲乏食欲不振右季胁痛恶心腹胀等肝功能障碍症状可伴腹痛主要是右上腹痛偶尔中上腹痛伴压痛严重时有反跳痛发热白细胞计数增高似急腹症的表现需要及时处理此种表现少见手术中见肝包膜被伸张肝韧带被牵扯病人疼痛原因是肝包膜受伸张肝韧带被牵拉脂肪囊肿破裂和发炎等所致重症脂肪肝可合并门静脉高压症和消化道出血同时由于维生素缺乏还可伴有贫血舌炎外周神经炎以及神经系统症状可以有腹水和下肢水肿其他还可有蜘蛛痣男性乳房发育睾丸萎缩阳痿女子有闭经不孕等
(2)体征：体质超重肥胖者占64%肝脏肿大占15%可有肝区叩压痛脾肿大以及皮肤出现蜘蛛痣和肝掌等
二诊断
脂肪肝的诊断主要依靠病史临床表现及实验室检查尤其是B超和CT具有一定特征确诊有赖于肝活检
1.病史 酒精性脂肪肝有长期酗酒史尤其是酒精成分高的白酒此外还有肥胖
脂肪肝应该做哪些检查？
一实验室检查
1.血清酶学检查
(1)ALTAST：一般为轻度升高达正常上限的2～3倍酒精性脂肪肝的AST升高明显AST/ALT>2有诊断意义非酒精性脂肪肝时则ALT/AST>1ALT>130U提示肝小叶脂肪浸润明显ALT持续增高提示有脂肪性肉芽肿
(2)γ-GTALP：酒精性脂肪肝时γ-GT升高较常见ALP也可见升高达正常上限的2倍;非酒精性脂肪肝患者γ-GT可以升高
(3)GST：可反映应激性肝损伤较ALT更敏感
(4)谷氨酸脱氢酶(GDH)鸟氨酸氨甲酰转移酶(DCT)GDH为线粒体酶主要在肝腺泡Ⅲ带富有活性DCT为尿素合成酶参与转甲基反应脂肪肝时两酶都升高尤其是酒精性脂肪肝其GDH/OCT>0.6
(5)胆碱酯酶(CHE)卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)：80%脂肪肝血清CHE和LCAH升高但低营养状态的酒精性脂肪肝升高不明显CHE对鉴别肥胖性脂肪肝有一定意义
2.血浆蛋白变化
(1)β球蛋白α1α2β脂蛋白多升高
(2)白蛋白多正常
(3)肥胖性脂肪肝时LDL-C升高HDL-C显著降低Apo BApo EApo CⅡ和Ⅲ升高
3.血浆脂类 TGFA胆固醇磷脂常升高其中胆固醇升高显著常>13mmol/L
4.色素排泄试验 BSPICG排泄减少在肥胖性和酒精性脂肪肝时因为脂肪贮积多在肝腺泡Ⅲ带而色素处理也在此部位肝脏脂肪贮积影响了肝细胞排泄色素的功能排泄减少的程度与肝脏脂肪浸润程度有关
5.胆红素 严重脂肪肝时可有血胆红素升高轻中度脂肪肝胆红素多正常
6.凝血酶原时间(PT) 非酒精性脂肪肝多正常部分可延长
7.血胰岛素水平呈高反应延迟型糖耐量曲线高峰上升下降延迟
8.血尿素氮尿酸偶见升高
二辅助检查
1.B超检查 弥漫性脂肪肝的超声波图像主要表现为回声波衰减按其衰减的程度脂肪肝可分为3种：
(1)轻度脂肪肝：表现为近场回声增强远场回声衰减不明显肝内管状结构仍可见
(2)中度脂肪肝：前场回声增强后场回声衰减管状结构模糊
(3)重度脂肪肝：近场回声显著增强远场回声明显衰减管状结构不清无法辨认超声对重度脂肪肝的灵敏度达95%
2.CT检查 脂肪肝CT图像与实时超声(US)图像表现不同CT诊断的准确性优于B超主要表现为肝密度普遍或局限性降低甚至低于脾及肝内血管密度而相比之下门静脉内回声增强密度降低与脂肪化严重程度相一致动态的CT变化可反映肝内脂肪浸润的增减弥漫性脂肪肝在CT上表现为肝的密度普遍低于脾脏和肝内血管密度;重度脂肪肝时肝脏CT值可降至10Hu左右(正常肝的密度比脾脏高6～12Hu)增强后CT扫描脂肪肝的肝内血管影显示得非常清楚其形态走向均无异常有时血管可变细变窄
脂肪肝应该如何治疗？
(一)治疗
1.脂肪肝的治疗原则 脂肪肝不仅是一个可逆性疾病而且也是全身性疾病在肝脏的一种病理表现如能早期发现针对病因及时综合治疗肝内病变在进一步演变为肝硬化以前仍可得到逆转脂肪肝的治疗原则可概括为：
(1)去除病因和诱发因素积极控制原发病
(2)调整饮食方案纠正营养失衡
(3)坚持必要的锻炼以维持理想的体重
(4)维持相对正常的血脂血糖水平
(5)自我保健意识的教育以纠正不良行为
(6)必要时适当辅以保肝祛脂抗肝纤维化类药物促进肝内脂质排泄防止肝细胞坏死炎症及纤维化
2.去除病因 脂肪肝是一种多病因引起的获得性疾病寻找与去除病因和积极控制原发病对脂肪肝的防治至关重要轻度或中度脂肪肝在去除病因和控制原发病后肝组织学改变即可获得好转甚至完全恢复正常大多数药物性脂肪肝在及时停药后2～3个月内可完全恢复正常因长期酗酒酒精中毒所致的酒精性脂肪肝患者应戒酒戒酒对单纯性酒精性脂肪肝绝对有效肝内脂肪沉积一般在戒酒数周或数月内完全消退;营养不良性脂肪肝者应合理加强营养;因小肠改道手术所致的脂肪肝应重新手术吻合使肠管恢复到改道前的状况并补充必需氨基酸;肥胖和糖尿病性脂肪肝治疗的关键在于有效控制体重和血糖;胃肠外营养所致脂肪肝应避免过高热量及过多脂肪乳剂的输注并尽可能及早开放经口或经管饲饮食;慢性肝炎患者不论病情是否需要长期过高热量摄入和过分强调休息均可因体重增加而诱发脂肪肝故应尽可能避免这些因素;妊娠呕吐引起的脂肪肝补充营养后肝脏损伤消失而妊娠期急性脂肪肝在终止妊娠和控制并发症后肝内脂肪沉积可完全消退且不留任何后遗症
3.合理膳食 脂肪肝饮食治疗的原则主要为适宜的热量摄取合理分配三大营养要素并兼顾其质量适当补充维生素矿物质及膳食纤维戒酒和改变不良饮食习惯调整饮食是治疗大多数慢性脂肪肝的基本方法也是预防和控制脂肪肝进度的重要措施饮食疗法应根据患者理想的目标体重正确调整每天热能摄入和科学分配各种营养要素坚持合理的饮食制度瘦肉鱼类蛋清及新鲜蔬菜等富有含亲脂性物质的膳食有助于促进肝内脂肪消退高纤维类的食物有助于增加饱感及控制血糖和血脂对于营养过剩性脂肪肝尤其重要值得注意的是脂肪肝患者饮食中仍要含适量的脂肪并注意适当控制糖类的摄入因为适量脂肪摄入为人体健康所必需即使摄入不含脂肪的食物机体仍可利用糖类及氨基酸前身物质合成脂肪;而摄入过多糖类特别是富含单糖或双糖的甜食可增加胰岛素的分泌促使糖转化为脂肪对于酒精性肝病恶性营养不良和蛋白质-热量营养不良引起的脂肪肝以及脂肪肝性肝硬化特别应强调补充足够优质蛋白及热量的营养支持疗法蛋白质摄入不足可加剧肝内脂肪沉积而高蛋白饮食可增加载脂蛋白特别是VLDL的合成有利于将脂质顺利运出肝脏减轻脂肪肝并有利于肝细胞功能恢复和再生因此脂肪肝病人每天蛋白质的摄入量不宜低于60g素食者植物蛋白不应低于80g/d但糖尿病性脂肪肝兼有肾病的患者蛋白质摄入量不宜过多总之应根据患者不同的病因和病情来制定不同的饮食治疗方案并在病情变化时及时进行调整
4.运动疗法 对肥胖糖尿病高脂血症引起的脂肪性肝炎患者可在医生指导下完成中等量的运动
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