泌尿系感染(ruinary tract infection)简称尿感是由细菌直接侵入尿路而引起的炎症。感染可累及上、下泌尿道因定位困难统称为尿感。症状上分为急性及慢性两种。前者起病急症状较典型易于诊断。慢性及反复感染者可导致肾损害。小儿时期反复感染者多伴有泌尿系结构异常,应认真查找原因,解除先天性梗阻防止肾损害及瘢痕形成。
1小儿易于发生尿感的原因
(1)生理特点:因婴儿使用尿布尿道口常受粪便污染加上局部防卫能力差易引起上行感染女孩尿道短更是如此小婴儿机体抗菌能力差易患菌血症可导致下行感染
(2)先天畸形及尿路梗阻:前者较成人多见如肾盂输尿管连接处狭窄肾盂积水后尿道瓣膜多囊肾均可使引流不畅而继发感染此外还可由神经性膀胱结石肿瘤等引起梗阻在圈套医疗中心伴尿道畸形者可占总尿路感染的25%~50%
(3)膀胱输尿管尿液返流(简称尿返流):婴幼儿期常见国外介绍患泌尿系感染10岁以下小儿中35%~60%有尿返流但国内报道例数很少还有待进一步观察在正常情况下输尿管有一段是在膀胱壁内走行当膀胱内尿液充盈及排尿时膀胱壁压迫此段尿管使其关闭尿液不能返流在婴幼儿时期由于膀胱壁内走行的输尿管短很多小儿排尿时关闭不完全而致返流细菌随反流上行引起感染尿返流的危害在于导致反流性肾病及肾脏瘢痕形成多发生在5岁以下小儿返流的程度与肾脏瘢痕成正比轻度返流可随年龄增长而消失但重度返流多需手术矫治因此对泌尿系感染患儿查明有无返流对明确诊断指导治疗均有重要意义
2致病菌 80%~90%由肠道杆菌致病在首发的原发性尿感病例中最常见的是大肠杆菌其次为变形杆菌克雷白杆菌及副大肠杆菌等少数为粪链球菌和金黄色葡萄球菌等偶由病毒支原体或真菌引起人急性肾盂肾炎的儿童分离出的大肠杆菌90%以上是P伞状菌株且认为P伞(P-fimbriae)的粘着性是微生物上行的原因治疗不彻底或伴尿路结构异常者细菌易产生耐药性可致反复感染迁延不愈转为慢性有时由于抗生素的作用细菌产生变变异细胞膜破裂不能保持原有状态但在肾脏髓质高渗环境中仍可继续生存如停药过早细菌恢复原状仍可致病且此菌在一般培养基中不生长只在高渗性有营养的培养基才生长故对慢性肾盂肾炎经治疗临床症状不见好转而尿培养反复阴性者应同时作高渗培养明确病原
3感染途径 ①上行感染多见于女孩;②血行感染多发生在新生儿及小婴儿常见于脓疱病肺炎败血症病程中;③少数可由淋巴通路及邻接器官或组织直接波及所致;④尿路器械检查也可马为感染途径
典型病例根据症状及实验室检查可确诊年长儿症状与成人相似局部排尿症状明显故较易诊断但婴幼儿期排尿症状多不明显极易误诊应对原因不明发热病儿反复查尿争取在用抗菌药物治疗前进行尿培养细菌计数及药物敏感试验
凡已确认为本病者应进一步明确是初次感染还是复发是上尿路还是下尿路感染是否存在尿路结构异常小儿尿感定位多较困难可参考临床症状肾功能及尿常规检查进行鉴别
临床表现:
1急忙尿路感染 是指病程在6个月内者症状因年龄及感染累及部位而异年长儿与成人相似年龄越小全身症状越明显局部排尿刺激症状多较轻或易被忽视
(1)新生儿期:多由血行感染所致症状轻重不等以全身症状为主如发热吃奶差苍白呕吐腹泻腹胀等非特异性表现多数小儿可有生长发育停滞体重增长缓慢部分病儿可有抽风嗜睡有时可见黄疸但一般局部排尿症状多不明显因此要提高对本病的警惕对原因不明的发热应及早作尿常规检查及悄血培养以明确诊断
(2)婴幼儿期:仍以全身症状为主如发热轻咳反复腹泻等尿频尿急尿痛等排尿症状随年龄增长逐渐明显排尿时哭闹悄频或有顽固性尿布疹应想到本病偶可出现黄疸
(3)儿童期:下尿路感染时多仅表现为尿频尿急尿痛等尿路刺激症状有时可有终末血尿及遗尿而全身症状多不明显但上尿路感染时全身症状多较明显表现为发热寒战全身不适可伴腰痛及肾区扣击痛同时可伴有排尿刺激症状部分病人可有血尿但蛋白尿及水肿多不明显一般不影响肾功能如治疗不彻底或反复发作或有尿路梗阻畸形等其它因素者可转为慢性
2慢性尿路感染 指病程6个月以上病情迁延者症状轻重不等可从无明显症状直至肾功能衰竭(首先出现浓缩功能受损)反复发作可表现为间歇性发热腰酸乏力消瘦进行性贫血等局部下尿路刺激症状可无或间歇出现脓尿及细胞尿可有或不明显病儿多合并悄返流或先天性尿路结构异常B型超声波检查或静脉肾盂造影可见肾瘢痕如能早期矫治可减少肾损害
1尿标本收集 外阴清洗后再用1:1000瓣洁尔灭冲洗留中段尿送检因其简便易行是目前最常用的留尿方法小婴儿可用消毒塑料袋固定在外阴部留尿但如30分钟未留到尿流需再次消毒导尿有带入细菌的危险一般尽量不用耻骨上膀胱穿刺因其在完全无菌条件下进行结果可靠对中段尿或导悄结果可疑者可采用本法简便安全术后24小时内有血尿者仅为0.6%.
2尿常规 清洁中段尿沉渣中白细胞>5个/HP应考虑可能为泌尿系感染如白细胞聚集成堆或见白细胞管型及蛋白尿者则诊断价值更大后二者更可说明肾脏受累但仅检出白细胞乾尚不足以诊断上尿路感染
3尿培养及菌落计数 是诊断本病的重要依据正常膀胱中虽无菌但排尿时可有杂菌污染健康小儿中段尿培养60%~70%可有细菌生长导尿培养者38%可有菌但菌落较少因此只根据有无细菌生长作诊断依据往往发生错误必须同时作菌落计数菌落计数10万/ml以上可确诊为尿感1~10万/ml为可是疑少于1万/ml多系污染女孩如二次尿培养菌落均在10万/ml以上且为同一种细菌更可确定诊断男孩如尿标本无污染菌落在1万/ml以上即应考虑菌尿的诊断采取新鲜尿液对培养很重要如不能即时培养应随即放在4℃冰箱内
4尿液直接涂片找菌 用一滴混匀的新鲜尿置玻片上烘干用美蓝或革兰氏染色若在油镜下每个神都能找到一个以上细胞表明尿内细菌在10万/ml以上此法简单迅速有一定可靠性对诊断有意义
5菌尿辅助检查 常用者有亚硝酸盐还原试验可作为本病过筛检查阳性率可达80%~90%此法简便可靠无假阳性但如尿中缺乏硝酸盐;大量利尿或使用抗生素时可为阴性
本病治疗关键在于积极控制感染防止复发支除诱因纠正先天或后天尿路结构异常防止肾功能损害
1一般治疗 急性感染时应卧床休息多饮水勤排尿减少细菌在膀胱内停留时间女孩应注意外阴部清洁积极治疗蛲虫
2抗菌疗法 应早期积极应用抗菌物治疗药物选择一般根据:①感染部位:对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物而下尿路感染则应选择尿浓度高的药物如呋喃类或磺胺;②尿培养及药物敏感结果;③肾损害少的药物急性初次感染经以下药物治疗症状多于2~3天内好转菌尿消失如治疗2~3天症状仍不见好转或菌尿持续存在多表明细菌对该药可能耐药应及早调整必要时可两种药物联合应用
(1)磺胺药:因其对大多数大肠杆菌有较强抑菌作用尿中溶解度高不易产生耐药性价格便宜常为初次感染首选药物常用制剂为磺胺甲基异恶唑(SME)多与增效剂甲氧苄氨嘧啶(TMP)联合应用(即复方新诺明SMZco)其剂量为50mg/(kg·d)分2次服一般疗程为1~2周为防止在尿中形成结晶应多饮水肾功能不全时慎用
(2)吡哌酸(pipemidic acid,PPA):对大肠杆菌引起的尿感因其尿排出率高疗效显著适用于各种类型尿感用量30~50mg/(kg·d)分3~4次口服副作用少可用轻度胃部不适幼儿慎用
(3)呋喃坦啶:抑菌范围广对大肠杆菌效果显著不易产生耐药性剂量为8~10mg/(kg·d)分3次口服易致胃肠反应农宜在饭后服用亦可配合TMP使用对顽固性感染需3~4个月连接治疗时更宜选用呋喃坦啶
(4)氟哌酸;为喹诺酮类全合成广谱抗菌药物对革兰阴性阳性菌增色有较强抗菌作用剂量5~10mg/(kg·d)分3~4次口服因其抗菌作用较强长期应用可导致菌群失调使用时应注意一般不用于幼儿
(5)氨基苄青霉素先锋霉素:均为广谱抗生素有较好抑菌作用常用于尿感的治疗卡那霉素庆大霉素虽有较好抑菌作用但因其肾霉性较大且对听力也有不良影响使用时应慎重
3疗程问题 急性感染时如所选用抗生素对细菌敏感一般10天疗程可使绝大多数病人感染得到控制如不伴发热者5天疗程可能已足够痊愈后应定期随访年或更长因为多数再发是再感染所致因此不主张对所有病人均采用长程疗法具体建议如下:①对不经常再发者再发后按急性处理;②反复再发者急性症状控制后可用SMZco呋喃坦啶吡哌酸或氟哌酸中的一种小剂量(治疗量的1/3~1/4)每晚睡前服用1次疗程可持续3~6个月对反复多次感染或肾实质已有不同损害者疗程可处长至1~2年为防止耐药菌株产生可采用联合用药或轮替用药即每种药物用2~3周后轮换使用以提高疗效
4积极治疗尿路结构异常 小儿尿路感染约半数可伴有各种诱因特别在慢性或反复再发的尿感多同时伴有尿路结构异常