胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血（postpartum hemorrhage）。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的结发性垂体前叶功能减退（席汉综合征（Sheehan syndrome））后遗症，故应特别重视做好防治工作。

产后出血是由什么原因引起的？

　　(一)发病原因

　　产后出血有4大原因，子宫收缩乏力约占产后出血的50%;软产道撕裂约占20%;胎盘残留或滞留占5%～10%;凝血功能障碍引起产后出血者极少。(图1)

　　1.宫缩乏力 胎儿娩出后，胎盘自宫壁剥离及排出，母体宫壁血窦开放致出血。在正常情况下由于产后宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血，与此同时血窦关闭，出血停止。同时由于孕产妇的血液呈高凝状态，粘在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓，纤维蛋白沉积在血小板栓上，形成更大的血凝块，有效地堵塞子宫血管，使肌纤维收缩后放松时也不再出血。若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，胎盘若未剥离、血窦未开放时尚不致发生出血，若胎盘有部分剥离或剥离排出后，宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多，是产后出血的主要原因。

　　(1)全身性因素：如产妇平素体质虚弱、有急慢性病史、产程过长、滞产、精神紧张、使用镇静剂过多或深度麻醉等。

　　(2)局部因素：①子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复。如羊水过多、多胎妊娠、巨大儿、巨大胎盘、α-地中海贫血、胎儿水肿综合征等。②多产妇，反复妊娠分娩，子宫肌纤维受损，结缔组织相对增多，有退行性变。③子宫发育不良或有手术瘢痕。④胎盘因素影响子宫缩复。如前置胎盘、胎盘早期剥离、蜕膜坏死出血、子宫肌层渗血、胎盘后血肿等。⑤膀胱、直肠过度充盈可影响子宫收缩。

　　2.软产道撕裂 妊娠时软产道血管丰富而充血，分娩时若发生软产道撕裂伤，失血量可以很大，特别是当裂伤涉及阴道上部、宫颈及子宫时，止血往往较困难。发生软产道撕裂的原因有以下几个方面：

　　(1)急产：急产时因产力过强或产妇用力过猛，会阴尚未充分扩张，胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤。

　　(2)巨大胎儿：产前对胎儿大小估计不足，未作会阴切开或切口不够大，可造成软产道裂伤。

　　(3)产科手术：如产钳、手转胎头、毁胎、内倒转术或肩难产时均可造成会阴、阴道、宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血。上海市某区曾统计产后出血发生原因，其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的高达37.9%，此与年轻产科医师操作技术不熟练有关。

　　(4)会阴本身的弹性及伸展性差：如会阴先天性发育不良、外阴阴道炎症、白色病变等。

　　(5)血肿形成：若损伤累及血管，而产道的黏膜、皮肤保持完整，或在缝合伤口时未能完全缝扎止血，或宫颈、阴道穹隆裂伤向上延伸使阔韧带内血管撕裂而形成血肿，此时外出血可能不多，但血肿内出血可以很多而导致休克。

　　3.胎盘因素 胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和(或)胎膜残留。

　　胎盘部分剥离及剥离后滞留可因宫缩乏力所致。胎盘嵌顿偶发生于使用催产素或麦角新碱后引起宫颈内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环，把已完成剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，防碍事宫缩而出血，这种狭窄环也可发生在粗暴按摩子宫时。膀胱过度充盈也可阻碍事胎盘排出而致出血增多。

　　胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称为胎盘粘连。部分粘连易引起出血。多次人工流产易致子宫内膜受损及发生子宫内膜炎。子宫内膜炎也可由于其他原因感染所致，子宫内膜炎可引起胎盘粘连。

　　胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，临床上较少见。根据胎盘植入面积又可分为完全性与部分性两类。

　　胎盘残留较多见，可因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。胎盘残留可为部分胎盘小叶或副胎盘残留粘附于宫壁上，影响宫缩而出血，胎盘残留可包括胎膜部分残留。

　　4、凝血功能障碍 为产后出血较少见的原因。如血液病(血小板减少症，白血症，凝血因子Ⅶ地、Ⅷ减少，再生障碍性贫血等)多在孕前已存在，为妊娠禁忌证。重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影响凝血或致弥漫性血管内凝血，引起血凝障碍、产后流血血不凝，不易止血。

　　

 

　　(二)发病机制

　　短期内急剧的大量失血，主要的病理生理改变是血容量的急剧减少，引起心血管的充盈不足而发生虚脱、不可逆性休克或死亡。急性失血早期的代偿机制是通过心血管动力学的调整及肾上腺素能的刺激作用，心率加快，心输出量增加，循环血量重新分配，皮肤、肌肉和脾脏的血管收缩，对缺氧耐受性高的脏器如肾脏和胃肠道等的血管也发生收缩，从而保证重要脏器组织以及对缺氧敏感器官如心、肺、肝、脑组织的血液供应。此时期由于红细胞和血浆是按比例丢失，因此该时测定血红蛋白和血细胞比容可仍在正常范围，不出现贫血，临床上主要表现是血容量不足。这是急性失血的第1期，一般持续2～3天。

　　此后，血容量的恢复主要依靠血浆容量的扩增，即主要依靠水、电解质和清蛋白从血管外被动员进入血浆，血液被稀释，黏度降低，血流加快，因而有利于脏器组织摄取更多氧，但另一方面由于血液稀释，血红蛋白浓度和血细胞比容不断下降，出现贫血。在大量出血达到全身血液总量的20%左右时，需20～60h方能使血液总量恢复正常，在出血2～3天后，待血容量恢复正常或接近正常时，其主要问题就是红细胞丢失过多，出现急性失血性贫血。这是急性失血的第2期。如果患者失血总量仍比较大，但速度不快，血浆容量扩增的代偿机制充分，则失血性休克表现可不明显，而以急性失血性贫血作为主要表现。健康成年青年患者可耐受50%～60%的红细胞容量丢失，而有冠心病的患者当红细胞容量丢失不到30%，就可引起器官缺氧的表现。

　　急性失血引起组织缺氧可刺激肾脏产生促红细胞生成素，急性失血6h以后，血浆红细胞生成素浓度就升高，并且和血红蛋白浓度呈负相关。红细胞生成素不仅能促进骨髓内红系祖细胞增生和幼红细胞成熟，也能促使骨髓内未成熟的网织红细胞释放进入循环血液，由于是未成熟的红细胞，其中所含的核糖核酸及核糖体微粒较多，因此在瑞特染色血涂片上呈嗜多染性大红细胞。在急性失血后6～12h就能见到这种细胞，经数天后骨髓生成增加，多染性红细胞可显著增多。急性出血后第2天骨髓幼红细胞就开始增生，但幼红细胞成熟需2～5天，急性失血5天后，幼红细胞增生达高峰，使粒红比例倒置，急性失血后第10天红细胞生成达最大速率。红细胞容量损失达10%～20%时骨髓增生可超过正常健康人的2～3倍。血细胞比容如低于30%，提示红细胞量损失约达25%，血浆内红细胞生成素的水平更为增高，此时如果铁的供应充足，则骨髓增生较正常健康人大5倍，如铁储存不足就不可能达此水平。因此，急性失血性贫血骨髓代偿性增生的能力，取决于骨髓造血功能是否健全、红细胞生成素反应以及铁供应是否充足等因素。如原有骨髓病变、肾脏疾病使红细胞生成素产生减少，或伴有炎症或肿瘤等疾病，干扰红细胞生成素的作用;或原先储铁就不充足，就会影响骨髓代偿性增生的能力。在新生的红细胞中2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)含量增高，可使血红蛋白与氧的亲和力减低，因而在组织中氧的释放增多，减轻了缺氧状态。

产后出血有哪些表现及如何诊断？

　　临床表现

　　产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，产后24小时内流血量超过500ml，继发出血性休克及易于发生感染。随病因的不同，其临床表现亦有差异。可表现为突然大量的出血，产妇迅速陷于休克状态，产妇感寒战、头晕、恶心、呕吐、打哈欠、呼吸短促、烦躁不安，检查可发现产妇面色苍白、出冷汗、四肢发冷、血压下降、脉搏细速;亦可表现为持续少量或中量流血;产后有时子宫松弛，子宫出血滞留于子宫腔及阴道内，子宫底软，触摸不清，如按摩子宫并向下推压，可见大量血液、血块流出(图2)。

　　

 

　　诊断

　　1.准确检测出血量 测量产后出血量有多种方法，如目测估计法、盆接法、面积法、称重法及比色法。一般认为目视估计失血量常与实际出血量不相符，往往少50%。酸性正铁血红蛋白比色法较为准确，但操作比较繁复，且试剂昂贵，不适合临床普遍推广应用。目前临床常用的方法有：

　　(1)称重法：在分娩前将产妇所用的敷料和消毒单、巾称重，产后将被血浸湿的敷料、单、巾称重，减出初称重量即为失血量，按血液比重1.05g换算为1ml。

　　(2)容积法：用量杯测量弯盘或专用的产后接血容器，然后将收集的血用量杯测量。

　　(3)面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积lOcm×10cm为10ml，15cm×15ml为15ml计算。

　　以上3种方法经与比色方法对照，属比较准确的测量方法。

　　2.寻找产后出血的原因 明显的外出血，诊断并不困难，但出血为共有现象，而造成出血的原因有不同，故除严密观察出血情况并准确测量出血量外，关键在于找出产后出血的原因，及早明确诊断。

　　(1)宫缩乏力 应警惕有时胎盘虽已排出，子宫松弛，较多量血液积聚于宫腔中，而阴道出血仅少量，产妇出现失血过多症状，故产后除密切注意阴道流血量外，还应注意子宫收缩情况。

　　阴道流血量目测估计远少于实际失血量，故必须用弯盘收集测量。分娩前有宫缩乏力表现，胎盘娩出过程和娩出后出血过多，诊断当无困难，但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。

　　(2)软产道裂伤 宫颈裂伤多在两侧，也可能呈花瓣样。若裂伤较重，波及宫颈血管时，则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至子宫下段。

　　阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织，由于血运丰富，可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。

　　按会阴裂伤的程度可分为3度。Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤可不规则，使原解剖组织不易辩认，出血较多。Ⅲ度系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，此情况虽严重。但出血量不一定很多。(图1)

　　

 

　　图1 会阴裂伤

　　(3)胎盘因素 胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，临床上可见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，且滞留的胎盘影响子宫收缩，剥离胎盘部位血窦开放出血，全部粘连者胎盘未能按时剥离排出，直至徒手剥离胎盘时，发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断。部分胎盘值入可发生未植入的部分剥离而出血不止，往往与胎盘粘连相混淆，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体。剥离困难而确诊。胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘、胎膜是否完整时，发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，则表示有胎盘组织或副胎盘的的遗留，可作出诊断。

　　(4)凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘剥离或产道有损伤时，出血凝血功能障碍。

　　首先要判断出产后出血，并做出产后出血原因的诊断，只有做出产后出血原因的诊断，才能做出相应处理，根据临床表现、症状、体征及必要的化验检查即可诊断(图3)。

　　

产后出血应该做哪些检查？

　　1.血象

　　(1)红细胞：急性失血后红细胞的改变因时间而异。在出血早期，红细胞随同血浆按比例流出血管外，血容量虽然急剧减少，而单位体积内的红细胞和血红蛋白浓度并不下降;甚至由于血管的反射性收缩，血液重新分配和脏器内滞留的浓缩血液进入循环血液内等因素，使血细胞比容及血红蛋白反可稍见增多。所以在急性失血的最初数小时内，测定血红蛋白量和血细胞比容是不能用来估计失血量的，该时应依靠症状和体征来估计失血量。急性失血后2～3天，血容量的恢复是借助于血浆容量的扩增，凡仰卧休息的患者在最初24h内主要借助于动员体液和电解质从血管外进入血管内，凡活动的患者血浆的扩容十分缓慢，主要借助于动员血管外清蛋白进入血管内。由于血液稀释，血细胞比容和血红蛋白浓度才逐渐下降，这种变化在出血后的2～3天最为显著，贫血是正常细胞和正常色素性。外周血液内的网织红细胞数在急性失血后3～5天内开始升高，增高的多少与出血量成一定比例，6～11天达最高峰，一般可达5%～10%，不会超过14%。网织红细胞升高的初期是反映促红细胞生成素作用使骨髓内网织红细胞过早地释放至周围血液，后期是反映骨髓代偿性增生，新生的红细胞释放入血。红细胞形态起初大多正常，但当网织红细胞增多时，可见多染性红细胞及大红细胞增多，并使MCV一过性升高。如果在此时进行检查可误诊为溶血性贫血，但急性失血性贫血除非出血发生在体腔或组织间隙时，不见血清胆红素升高。严重失血引起休克或组织缺氧者，周围血涂片还可出现少量有核红细胞。上述外周血中红细胞增生象，多在10～15天内消失，否则提示出血仍在继续。

　　(2)白细胞：急性失血后2～5h内白细胞迅速增加，可达(10～20)×l09/L，最高可达35×109/L。白细胞增多的机制部分是由于肾上腺素作用使粒细胞从边池进入循环池，同时由骨髓中贮备池释放入血所致。分类计数显示增加的白细胞主要是中性粒细胞，并可见核左移现象。出血严重者可出现中性晚幼粒，甚至中性中幼粒细胞。白细胞数多数在3～5天后恢复正常，持续的白细胞增多，常表示出血未止或有其他并发症的存在。

　　(3)血小板：在出血时或出血后的短时间内，血小板数、凝血时间和血浆纤维蛋白原可暂时性低下，出血停止后15min左右即恢复正常。其后血小板数迅速上升，1～2h内血小板数即可达500×109/L，甚至1000×109/L。如果发生严重休克则可出现弥散性血管内凝血。血小板增多一般也在出血停止后3～5天内逐渐恢复正常。

　　2.骨髓象 急性失血后第2天，骨髓即可呈增生象，5天后幼红细胞增生达高峰，粒红比例可呈1∶1或粒红比例倒置，幼红细胞形态正常，以中幼红细胞居多数。在出血停止后10～14天，幼红细胞增生象基本消失。铁染色显示骨髓中细胞外铁大多消失，铁粒幼细胞明显减少或消失。上述储存铁不足表现常在急性失血性贫血后期出现。

　　3.其他 如急性失血系内出血，血液进入体腔、囊肿内和组织间隙，常因红细胞破坏，出现游离胆红素升高，血清乳酸脱氢酶升高，珠蛋白降低，加上网织红细胞增多，酷似溶血性贫血。急性胃肠道失血，血中尿素氮可以升高，这可能系肾血流量减少或因大量血液蛋白在消化道中消化吸收所致。

　　根据病情，临床表现选择做心电图及超声检查。

产后出血应该如何治疗？

　　(一)治疗

　　产后出血常在短时间内失血过多而使产妇微循环发生障碍，组织灌流量不足而发生休克。应及时、有序地组织抢救，具体包括：

　　1.吸氧。

　　2.开放2条静脉通路。

　　3.监测生命指标(血压、心率、血氧饱和度、中心静脉压等)。

　　4.准确估计出血量，计算休克指数。休克指数=脉率/收缩压，休克指数为0.5表示正常血容量;1.0表示血容量减少20%～30%，即失血量在1000～1500ml;>1.0表示血容量减少30%～50%，即失血量在1500～2500ml。

　　5.估计尿量。

　　6.补充血容量 根据中心静脉压及血压的变化补充血容量。方法有输液、输血。未配好血以前，可先快速输注平衡液或葡萄糖(右旋糖酐)，在休克早期，因儿茶酚胺大量释放，使肝糖原分解而有高血糖，因此，不宜输葡萄糖，因输入后不能被利用而增加无氧酵解，加重酸中毒。输血可补充循环血容量。改善微循环，同时提高输氧功能，最好输新鲜血液。输血量应为实际丧失量加扩大的毛细血管床容量。原则上应等量补血再加上500～600ml，不可过多。临床上可参考收缩压指导每小时应补血容量。若收缩压在80～90mmHg (11～12kPa)，可补充500ml;若收缩压<60～80mmHg (8～11kPa)，可补充1000ml;若收缩压<5.3～8kPa(40～60mmHg)，可补充1500ml;若收缩压<40mmHg(5.3kPa)，补血量应为3000ml。

　　7.子宫收缩乏力止血的治疗

　　(1)按摩子宫止血：

　　①腹部按摩：首先右手按摩子宫底并压宫体迫使宫腔内积血排出，按摩子宫底刺激宫缩必须均匀而有节律直至宫缩良好。

　　②阴道按摩法：如经腹部按摩子宫，子宫收缩仍未好转，可采用双合按摩法(图6、7)，左手伸入阴道可以探查有无宫颈裂伤和宫腔内有无积血然后握拳置于前穹窿顶住宫体前壁，右手按压腹壁使宫底前屈直压宫体后壁，两手相对紧压宫体并相互按摩持续15～20min常可奏效。

　　(2)宫缩剂止血：麦角新碱0.2mg肌注(高血压、心脏病者慎用)，缩宫素10～20mg静注，或加入5%葡萄糖液250～500ml内静脉滴注，也可经腹壁直接注入子宫壁。缩宫素(催产素)无效时可采用前列腺素F2α剂量为0.25mg肌内注射，也可直接注射于子宫壁，需要时每15～90分钟可重复用药，总量不超过2mg。用药后几分钟起效。Kupfermine等报道用Foley导尿管置入宫腔，用500ml生理盐水加F2α20mg的溶液灌洗宫腔，开始10min，灌洗速度3～4ml/min，以后改为1ml/min的速度灌洗宫腔12～24h，治疗17例严重产后出血，成功率达94.4%，因其用量小，副作用低。根据报道前列腺素引产成功率88%，合并其他宫缩剂成功率95%。副作用恶心、呕吐、腹泻、寒战，偶见出汗或呼吸窘迫。避免注入血管内。有心血管、肺疾患者慎用。米索前列醇为前列腺素E1衍生物，此药的优点是可以口服、肌注、阴道、直肠多途径应用。当用上述药物无效可选用此药止血。文献报道胎儿娩出断脐后，给产妇服600μg米索前列醇第3产程时间平均为5min，口服后2.5min即可引起子宫收缩，最慢20min有效，平均为6.7min。剂量用至800μg也不会引起血压升高，药性稳定，易于保存。对于因阴道出血，不能经阴道用药者可直肠栓塞用药。亦可直接注射于子宫肌壁预防产后出血。

　　(3)葡萄糖酸钙静脉注射促宫缩：子宫平滑肌分3层(外层纵行、内层环形、中层多为各方交织)。肌层间分布有血管和开放血窦，子宫收缩将血管和血窦如绳索样结扎止血，有人称之为“生物学结扎”。宫缩剂促子宫平滑肌收缩，平滑肌收缩的效应依赖三磷腺苷(ATP)分解产生能量，而三磷腺苷(ATP)分解需钙离子(Ca2 )参与始能活化产生能量，故注射葡萄糖酸钙有助维持肌肉神经兴奋性，加强子宫收缩。

　　(4)宫腔填纱止血：特别的纱布条长1.5～2m，宽7～8cm，消毒好备用。填纱时助手将手置于子宫底上，以对照触知。术者左手置阴道宫颈后唇，右手握持填纱长弯镊，夹持纱布条，顺左手引导将纱布条顺序填塞于子宫腔，全部塞满不留空隙。其作用刺激子宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩。同时纱布也可压迫胎盘剥离面止血。但也有持不同意见者，认为填纱仅是掩盖出血的真相，大量出血浸湿积聚于纱布。但至今中外妇产科医师的经验仍认为是一种可行的急救措施，特别是在无血源的情况下。但纱布24h后一定要取出，取纱布条时有时因与宫腔粗糙面粘连，会发生再次出血，为了防止取纱出血，Wax等分别提出在填纱之前，放置塑料式样的袋子于子宫下段和阴道，将血浆增溶剂碘浸湿纱条，纱条将很容易取出。或放置大球的双腔导尿管于宫腔，注射生理盐水300ml使球张开，子宫外加压，维持10min止血，球留置24h后，缓慢放水，每小时放水20ml，使球缩小取出。

　　(5)手术治疗：如上述方法未见显效，出血不止，最有效的方法是切除子宫。但对迫切需要保留生育功能的产妇，可采用：

　　①盆腔血管结扎术：AbdRabbo提出5步结扎血管止血法：A.单侧子宫动脉结扎;B.双侧子宫动脉结扎;C.子宫动脉下行支结扎;D.单侧卵巢动脉结扎;E.双侧卵巢动脉结扎。治疗103例单侧或双侧子宫动脉结扎成功率83%，完成5步结扎成功率为100%。

　　②B-Lynch子宫缝线术：英国Milfon Keynes医院报道一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法，较上述动脉缝扎技术简单易行。在子宫前后缝线加压子宫。B-Lynch等报道5例，术后无合并症，其中2例已再次分娩;1例术后3年自然分娩，1例术后2年选择性剖宫产，婴儿体重3890g，3820g。

　　手术步骤(图4)：A.全麻(lloyd davies)卧位，暴露阴部易观察阴道出血和子宫刮出物。B.腹部做耻上横切口，若剖宫产后出血，切开原切口。C.推高子宫下段膀胱，探查宫腔并清宫。D.将子宫由腹腔提起再次检查辨认出血点，若为子宫收缩乏力有凝血病样渗血或胎盘床大量出血，若胎盘部分和全部胎盘植入则无明显出血点，可先试用两手加压估计B-Lynch缝线技术潜在的成功机会。E.如出血可控制，术者站在病人的左侧，用70mm的圆针，2号铬肠线。在切口下缘距右侧边缘3cm处进针入宫腔至切口上缘距侧方4cm出针;将缝线拉出宫腔，直拉至距宫角3～4cm处;肠线由宫底垂直绕向子宫后壁，与前壁相应部位进针入宫腔，水平出针至左侧子宫后壁，将肠线拉出垂直至宫底绕至子宫前壁进针切口左侧上下缘;在子宫体的两侧后壁可见2条肠线。F.2条铬肠线，在助手压子宫体的协助下牵拉，达到止血的目的，检查阴道无出血。G.鉴于止血完好，助手加压子宫体，术者结扎切口上下缘缝合线，并缝合关闭子宫切口。

　　

 

　　③导管动脉栓塞术：股动脉置管：行单侧股动脉穿刺，在腹股沟韧带中点下0.5cm处股动脉搏动最强点，以穿刺针斜面向上刺入股动脉前壁，动脉血喷出后沿穿刺针，沿短导丝置入血管扩张器和导管鞘，拔出短导丝及血管扩张器，完成置管。同步行盆腔动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)以明确出血部位，迅速将导管插入出血侧髂内动脉前干，根据患者的具体情况分别采用髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞术，注入抗生素头孢噻甲肟2.0g后，用直径1～3mm的吸收性明胶海绵(明胶海绵)颗粒栓塞出血动脉，经DSA造影证实栓塞成功，如不能止血可同法栓塞另一侧。陈春林等报道DSA影像学表现子宫收缩乏力8例，宫腔弥漫性造影剂外溢，2例胎盘部分植入，宫腔局灶造影剂外溢，3例子宫动脉上行支和子宫动脉破裂，显示血管破裂征，均见于剖宫产术后晚期出血。此止血法出血部位，原因诊断准确，成效快，但需有纯熟的插管技术和特殊的设备。

　　8.胎盘滞留性出血的治疗 第3产程胎盘自然剥离时间延长，虽未达30min但阴道有活跃出血，亦应即刻做阴道检查或在麻醉下进行宫腔检查，将已剥离和部分剥离的胎盘取出，若胎盘部分粘连则顺已剥离的边缘，将手指并拢向上延伸缓慢剥开粘连，另手扶压子宫底，轻巧的将胎盘与子宫内壁分离。若感到分离困难切不可强行用力剥，警惕胎盘植入，遇此情况可将不易剥离的部分保留子宫内，剥离部分取出即可止血。胎盘完全粘连或植入无出血粘连可手剥胎盘，植入性胎盘一般主张子宫次全切除。但也有主张保留在宫腔待产后组织自溶脱落而自愈，日后并无出血和感染。

　　9.软产道撕裂性出血的治疗 产后阴道出血多，注意检查外阴、阴道和宫颈，特别是阴道手术产、臀牵引、宫缩剂引产的产妇，应常规检查宫颈，一般宫颈裂伤在1cm内无出血，如宫颈有活跃性出血，应用卵圆钳和阴道扩张器仔细查找出血部位，用2把卵圆钳，钳拉裂伤两侧的宫颈，在裂口顶端0.5cm健康组织先缝合1针，避免裂伤退缩血管出血，后间断缝合直至距宫颈口0.5cm结束，以免日后宫颈口缩窄。全部用1号肠线缝合为宜，但经检查宫颈裂口已达穹窿涉及宫下段时，特别是3点，9点部位的裂伤，可伤及子宫动脉，而且勉强盲目缝合，还可能伤及输尿管和膀胱。应剖腹探查，腹部、阴道结合处理。

　　阴道盆底损伤，应注意缝合深层肌肉，但要避开直肠，切不可缝扎直肠黏膜否则将会形成瘘管。外阴、阴蒂应用细丝线缝合。Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度会阴裂伤按会阴修补术处理。软产道损伤血肿形成切开清除积血缝扎血管或碘仿纱条填塞血肿腔压迫止血,24～48h取出。

　　10.子宫内翻的治疗 须视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳送还盆腔。送还方法须先麻醉或予镇静止痛剂镇痛后进行，右手入阴道以手指略扩宫颈环，手掌托内翻的宫底手指将近宫颈环部缓慢向盆腔推移，最后将宫底推入宫腔，然后用纱布条填塞宫腔，以避免子宫底再度内翻，纱条可在12～24h